shkolakz.ru   1 2 3 4

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения

Интермиттирующая: Симптомы реже 1 раза в неделю. Обострения кратковременные. Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1или ПСВ ≥80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1<20%

Легкая персистирующая: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц

• ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1≤30%

Персистирующая средней тяжести: Симптомы ежедневно. Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы >1 раза в неделю. Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия.

• ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Тяжелая персистирующая: Симптомы ежедневно. Частые обострения. Частые ночные симптомы БА. Ограничение физической активности

• ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должных значений

• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА. В идеале в понятие «контроль БА» должны относиться не только клинические проявления, но и лабораторные маркеры воспаления и патофизиологические признаки заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность таких исследований, как эндобронхиальная биопсия, определение количества эозинофилов в мокроте или уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе, рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушения функции легких - «клинический контроль».



Критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА


Проявления БА

Контролируемая БА

Частично контролируемая БА

Неконтролируемая БА

Симптомы в дневные часы

Отсутствуют (2 раза в нед или реже)

Чаще, чем дважды в нед

Три или более признаков частично контролируемой астмы имеются на протяжении недели

Ограничения активности, включая физические нагрузки

Отсутствуют

Любые

Симптомы ночью

Отсутствуют

Любые

Потребность в ингаляционных бронхолитиках

Отсутствуют (2 раза в нед или реже)

Чаще, чем дважды в нед

ПСВ*

Норма

80% от должных значений или индивидуального лучшего показателя (если известен)

Обострения БА

Отсутствуют

1 или более в год**

1 каждую неделю***

* - исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ, ОФВ1)


** - каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности

*** - согласно определению, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение БА



Таким образом, контроль над БА означает: отсутствие симптомов БА в дневное время (или ≤2 эпизодов в неделю); − отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА; отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤2 эпизодов в неделю); нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких; отсутствие обострений.


Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе препаратов относятся ингаляционные и системные ГКС, антилейкотриеновые средства, ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС, теофиллин замедленного высвобождения, антитела к иммуноглобулину E (анти_IgE) и другие системные стероидсберегающие средства. Ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. К этой группе относятся ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, ингаляционные антихолинергические средства, теофиллин короткого действия.

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов. Ингаляционные препараты для лечения БА представлены в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых дыханием ДАИ, дозирующих порошковых ингаляторов (ДПИ), ингаляторов типа «soft mist» (устройство без пропеллентов, создающее медленно перемещающееся и долго сохраняющееся «облачко» мелкодисперсных частиц (менее 5,8 мкм) препарата), растворов для небулайзерной терапии (так называемых «влажных» аэрозолей). ДАИ могут использоваться при БА разной степени тяжести, в том числе при обострении. Активируемые дыханием ДАИ могут быть полезны больным, которые


испытывают трудности при пользовании обычными ДАИ, требующими координации вдоха и нажатия на распылитель. При применении ингаляторов типа «soft mist» четкая координация вдоха и нажатия на распылитель не является таким же критичным условием правильности ингаляции, как при использовании ДАИ. Дозирующие порошковые ингаляторы обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха), которое может оказаться слишком большим для некоторых больных. ДПИ различаются по тому, какой процент от дозы, вышедшей из распылителя, поступает в легкие. При терапии некоторыми препаратами переход с ДАИ на ДПИ может потребовать коррекции дозы лекарственного средства.

Препараты, контролирующие течение заболевания. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения БА: эффективно уменьшают выраженность симптомов, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают частоту и тяжесть обострений и частоту смертей при БА. Однако эти препараты не излечивают БА, и в случае их отмены у части пациентов в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния.

Беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид) — ингаляционный глюкокортикостероид 1-го поколения, является "пропрепаратом". Он метаболизируется в более активный метаболит беклометазона монопропионат во многих тканях, в т.ч. в легких и печени. При вдыхании беклометазона дипропионата 30% его количества попадает в легкие и в них метаболизируется, около 70% осаждается в полости рта, глотки, проглатывается и активируется в печени до беклометазона монопропионата. При применении больших доз беклометазона возможны системные побочные эффекты. Обычная терапевтическая доза бекотида составляет 400 мкг в день, ее следует разделить на 2-4 разовые дозы (2-4 вдоха). При тяжелом течении бронхиальной астмы можно повысить суточную дозу до 1000-1500 мкг и даже 2000 мкг. Эта доза эффективна и не вызывает системных побочных действий, не угнетает коры надпочечников. При необходимости применять большие дозы бекотида целесообразно воспользоваться препаратом бекотид-250 (1-2 вдоха 2-3 раза в день).


Ингаляционные глюкокортикоиды 2-го поколения

Ингаляционные глюкокортикоиды 2-го поколения обладают более значительным сродством к глюкокортикоидным рецепторам в бронхопульмональной системе. Считается, что препараты этого поколения более эффективны, чем бекотид, и действуют более длительно.

Будесонид (горакорт) — аэрозоль (200 доз по 160 мкг) — препарат продленного действия в капсулах, действует около 12 ч, Ингалируется 2 раза по 200 мкг, при тяжелом течении бронхиальной астмы суточная доза повышается до 1600 мкг.

Флунисолид (ингакорт) выпускается в виде аэрозоля для ингаляций. Одна доза аэрозоля содержит 250 мкг флунисолида. Начальная доза препарата составляет 2 вдоха утром и вечером, что соответствует 1000 мкг флунисолида. При необходимости дозу можно увеличить до 4 ингаляций 2 раза в день (2000 мкг в сутки). В отличие от беклометазона дипропионата, флунисолид является исходно биологически активным, не подвергается метаболизму в легких, в дозе 2000 мкг в сутки не оказывает угнетающего влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочениковую ситему и не имеет системных побочных эффектов. Баллончик с флунисолидом оснащен специально разработанным спейсером, который способствует более эффективному и глубокому поступлению препарата в бронхи, уменьшает осаждение его в полости рта и, следовательно, частоту осложнений со стороны рта, глотки (кандидомикоз, охриплость голоса, горечь во рту, кашель).

Флютиказона пропионат (фликсотид) — выпускается в виде дозированного аэрозоля с содержанием в 1 дозе 25, 50, 125 или 250 мкг препарата. Применяются ингаляции в дозе от 100 до 1000 мкг 2 раза в день в зависимости от тяжести состояния больного. Поддерживающая доза — 100-500 мкг 2 раза в день. Препарат практически не дает системных побочных явлений, является наиболее эффективным и безопасным ингаляционным глюкокортикоидом. Флютиказон обладает высокой местной активностью, его аффинность к глюкокортикоидным рецепторам в 18 раз превышает таковую дексаметазона и в 3 раза — будесонида.


Все три препарата (беклометазона дипропионат, флунисолид, флютиказона пропионат) снижают число приступов бронхиальной астмы в дневное и ночное время, потребность в симпатомиметиках и частоту рецидивов. Однако названные положительные эффекты более выражены и быстрее наступают при использовании флютиказона, при этом практически отсутствует опасность развития системных побочных действий глюкокортикоидов.

При легких и среднетяжелых формах бронхиальной астмы можно использовать любые ингаляционные глюкокортикостероиды в дозах 400-800 мкг/сутки. При более тяжелом течении заболевания, требующем применения высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (1500-2000 мкг/сутки и более), следует предпочесть флютиказона пропионат.

Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикостероидов


Препарат

Низкая доза

Средн доза

Высок доза

Беклометазона дипропионат, бекотид, беклазон, бекломет, бекодиск, беклокорт, беклоджет, альдецин

200-500

500-1000

>1000

Будесонид, горакорт, пульмикорт

200-400

400-800

>800

Флунизолид, ингакорт

500-1000

1000-2000

>2000

Флютиказон, фликсотид

100-250


250-500

>500

Триамцинолона ацетонид

400-1000

1000-2000

>2000


Местные нежелательные эффекты ИГКС включают орофарингеальный кандидоз, дисфонию и иногда кашель из_за раздражения верхних дыхательных путей. Частоту этих эффектов можно уменьшить, применяя ДАИ с соответствующими спейсерами. Промывание рта (полоскание полости рта и горла водой с последующим сплевыванием) после ингаляции может уменьшить риск кандидоза полости рта. Возможны системные нежелательные эффекты ИГКС при использовании больших доз.

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами. Однако при использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА. Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. Побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепатотоксическим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован контроль функции печени.


Ингаляционные β2-агонисты длительного действия вместе с ингаляционными ГКС (комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом и будесонида с формотеролом) уменьшают выраженность симптомов днем и ночью, улучшают функцию легких, снижают потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений, что позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС. Они более удобны для больных, могут улучшать комплаентность (выполнение пациентами назначений врача), их применение гарантирует то, что больные будут принимать β2-агонист длительного действия всегда вместе с ГКС. Могут использоваться как для неотложной помощи, так и для регулярной поддерживающей терапии.

Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия сопровождается меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длительного действия. Регулярное использование β2-агонистов может приводить к развитию относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).

К пероральным β2-агонистам длительного действия относятся лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарства, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением. Они применяются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии. Эти препараты необходимо всегда применять только в комбинации с ИГКС.

Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. Теофиллин может применяться как первичная поддерживающая терапия у пациентов, для которых более предпочтителен пероральный, а не ингаляционный терапевтический режим; первичная поддерживающая терапия, когда назначение ингаляционных кортикостероидов сложно или затруднено (например, у младенцев или детей дошкольного возраста); аддитивная экстренная терапия у стационарных больных, не отвечающих на использование ингаляционных селективных β2-агонистов и системных стероидов в высоких дозах. Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса в сутки или более), могут быть значительными: нарушения ритма сердца, судороги и даже смерть, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул. Самыми частыми побочными эффектами в начале применения теофиллина являются тошнота и рвота.


Антитела к иммуноглобулину E. Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с повышенным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС.

При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т.е. их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов.

Пероральные противоаллергические препараты: в целом их противоастматическое действие, является ограниченным.

Аллергенспецифическая иммунотерапия играет небольшую роль в лечении взрослых пациентов с БА. Для адекватной иммунотерапии необходимо выявление и использование одного определенного и клинически значимого аллергена. Аллерген вводится в нарастающих дозах с целью выработки толерантности. Учитывая довольно умеренную эффективность аллергенспецифической иммунотерапии по сравнению с другими методами лечения, благоприятное действие иммунотерапии следует сопоставить с риском развития побочных эффектов (анафилактические реакции, тяжелые обострения БА) и неудобством длительного курса инъекционной терапии, при котором после каждого введения аллергена необходимо не менее получаса наблюдать за пациентом.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Ингаляционные β2гонисты быстрого действия должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Отсутствие быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста при обострении БА указывает на необходимость продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС.


Антихолинергические препараты (ипратропия бромид и окситропия бромид), являются менее эффективным средством для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия. Преимущества ипратропия бромида при длительном лечении БА не установлены, хотя считается, что он является альтернативным бронхолитиком для больных, у которых при лечении β2-агонистами быстрого действия возникают такие нежелательные эффекты, как тахикардия, аритмия и тремор.

Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения играют небольшую роль в лечении БА у взрослых из-за отсутствия достаточного числа исследований и, как правило, недоказанной эффективности. В целом эти методы не прошли валидизацию по обычным стандартам. Хотя психотерапевтическое воздействие врача отчасти обусловливает эффект плацебо при любых вмешательствах, оно играет важную роль в так называемом «комплексном» (холистическом) подходе специалистов по нетрадиционной медицине, что затрудняет оценку эффективности методов в крупных плацебоконтролируемых рандомизированных исследованиях. Вспомогательные и нетрадиционные методы включают акупунктуру, гомеопатию, траволечение, применение пищевых добавок или ионизаторов, аюрведическую медицину, остеопатию, хиропрактику, спелеотерапию и др.

Резюмируя данные имеем: ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии; ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста.

Растущее использование, особенно ежедневное использование, препаратов неотложной помощи, указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Задачи лечения БА:

• достижение и поддержание контроля над симптомами;

• поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;


• поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровню;

• предупреждение обострений БА;

• предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

• предупреждение смертей от БА.


Рекомендации по ведению больных с БА сгруппированы в виде пяти взаимосвязанных компонентов:

1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом.

2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.

3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА.

4. Лечение обострений БА.

5. Особые случаи (БА при беременности, хирургическом лечении, рините, синусите и полипозе носа, профессиональная БА, респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспириновая БА и анафилаксия.


Для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между пациентом с БА и медицинским работником(ами). Обучение больных должно служить неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами, причем это справедливо для пациентов любого возраста.

Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни, однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострений БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. В настоящее время существует лишь небольшое количество мероприятий (например, предупреждение аллергической сенсибилизации, вирусных инфекций и воздействия поллютантов, отказ от курения), которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.

Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациент.


В процессе лечения необходима непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над БА у конкретного пациента. В зависимости от текущего уровня контроля над БА каждому пациенту назначается лечение, соответствующее одной из пяти «ступеней терапии»; в процессе лечения проводится непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии на основе изменений уровня контроля над БА. Весь цикл терапии включает: • оценку уровня контроля над БА; • лечение, направленное на достижение контроля; • мониторирование с целью поддержания контроля.





Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. Если контроль над БА поддерживается в течение 3 мес и более, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

У больных с персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов БА (при неконтролируемой БА) – со ступени 3. Для лечения на ступенях 2–5 имеется множество лекарственных средств, контролирующих течение БА.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать по потребности препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов БА. Ступень 1, включающая применение препаратов неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности.


Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля над заболеванием и выявления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и максимизации безопасности. Уровень контроля над БА должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом через регулярные промежутки времени. Частота визитов к врачу и оценки уровня контроля зависит от исходной тяжести заболевания у конкретного пациента, а также от того, насколько пациент обучен мерам самоконтроля и убежден в важности своих действий для поддержания контроля над БА. Обычно пациенты посещают врача через 1–3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последующего наблюдения через 2 нед–1 мес.

Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным



<< предыдущая страница   следующая страница >>