shkolakz.ru 1 2 ... 12 13
Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау Министрлігі



РМҚК «Марат ОСПАНОВ АТЫНДАҒЫ БАТЫС ҚАЗАҚСТАН МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА университетІ»


АҚ «АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ»


Г.Д. ЖУМАҒАЛИЕВА, Д.А. БАЕШЕВА, Ж.С. УМАРОВА


БАЛАЛАРДАҒЫ СОЗЫЛМАЛЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕРДІҢ ҚАЗІРГІ АСПЕКТІЛЕРІ


ОҚУ ҚҰРАЛЫ


Актөбе-Астана, 2014 ж.


УДК: 616(075.8)

ББК57.33я73


Б15


Рецензенттер:


Б.Н.Көшерова м.ғ.д., Қарағанды мемлекеттік

медицина университетінің ішкі

аурулармен балалар жұқпалы аурулар кафедрасының профессоры


К.Б.Абдрахманов м.ғ.д., профессор, М. Оспанов атындағы БҚММУ №2

педиатрия кафедрасының жетекшісі


Б15Г.Д. Жұмағалиева, Д.А. Баешева, Ж.С. Умарова «Балалардағы созылмалы вирусты гепатиттердің қазіргі аспектілері», оқу құралы, Ақтөбе, 2013. бет.

ISBN 978-601-7121-59-4


Оқу-әдістемелік құралда замануи денгейде балалардағы созылмалы В, С, D вирусты гепатиттердің этиологиялық құрылымы, эпидемиологиялық ерекшеліктері, патогенезі, клиникасы, лабораториялық анықтау әдістері, ажырату диагнозы және емі көрсетілген. Білім бақылау үшін қосылған: тест сұрақтар, ситуациялық есептер.


«Балалардағы созылмалы вирусты гепатиттердің қазіргі аспектілері» оқу құралы жоғары медициналық оқу орны студенттеріне, дәрігер-интерндер, резиденттер, тәжірибелік денсаулық сақтау дәрігерлеріне: педиатрлар, балалар инфекционистеріне арналған.


УДК 616(075.8)

ББК57.33я73


«М. Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» РМҚК ОӘК-мен қосымша оқу әдебиеті ретінде басылымға бекітіліп ұсынылған.


№5 хаттама «15» мамыр 2013ж.


ISBN 978-601-7121-59-4

Г.Д. Жұмағалиева, Д.А. Баешева, Ж.С. Умарова, 2014ж.


Мазмұны


Қысқартылған сөздердің көрсеткіші...................................................................4

Кіріспе....................................................................................................................5

Этиологиялық құрылымы....................................................................................6

Эпидемиология....................................................................................................11

Патоморфология..................................................................................................13

Патогенез..............................................................................................................14

Жіктелісі...............................................................................................................19

Созылмалы вирусты гепатиттердің клиникасы және ағымы..........................21

Созылмалы вирусты гепатиттердің лабораториялық анықтау әдістері.........27

СВГ ажырату диагностикасы.............................................................................32

СВГ науқастарды зерттеу жоспары...................................................................39

СВГ диагноз қою критерийлері.........................................................................40

Созылмалы вирусты гепатиттердің емі............................................................41

Қорытынды..........................................................................................................47

Тестілеу бақылаудың сұрақтары.......................................................................48

№1 ситуациялық есеп.........................................................................................51

№2 ситуациялық есеп.........................................................................................52


№3 ситуациялық есеп.........................................................................................53

№1 қосымша........................................................................................................55

№2 қосымша........................................................................................................57

№3 қосымша........................................................................................................59

№4 қосымша........................................................................................................61

№5 қосымша........................................................................................................64

№6 қосымша........................................................................................................71

№7 қосымша........................................................................................................80

Әдебиет тізімі......................................................................................................108


Қысқартылған сөздердің көрсеткіші


СГВ – созылмалы гепатит В

СГС – созылмалы гепатит С

СВГ – созылмалы вирусты гепатит

HCV – гепатит С вирусы

HВV – созылмалы гепатит В

HDV – созылмалы гепатит D

аnti- HCV – гепатит С вирусына антиденелер

аnti- HВV – гепатит В вирусына антиденелер

IgM – М- классты иммуноглобулиндер

IgG – G-классты иммуноглобулиндер

РНК (RNA) – рибонуклеин қышқылы

ДНК (DNA) – дезоксирибонуклеин қышқылы

ПТР – полимеразалық-тізбектік реакция

ИФА – иммуноферментті анализ

ИФН – интерферон

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГТТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ГЦК – гепатоцеллюлярлы карцинома


БЦ - бауыр циррозы


Кіріспе


Біздің ғаламшарымызда вирусты гепатит В-мен 2 млрд адам ауырған, ал бұл аурумен байланысты өлім саны жылына 1 миллионға жетеді. Созылмалы вирусты гепатиттер (СВГ) – қазіргі заманның маңызды медикосоциальды мәселенің бірі, ол әртүрлі халық топтарының, соның ішінде балалар мен жасөспірімдердің арасында таралуымен түсіндіріледі, сонымен қоса бауыр циррозы дамуымен патологиялық процесстің созылмалыға, біртіндеп гепатоцеллюлярлы карциномаға ауысуы. Балаларда негізінен созылмалы вирусты гепатиттердің себебі бауырдың гепатотропты B, C, D, G вирустармен зақымдалуы, сонымен қатар олардың (B+C,B+D және т.б) бірігіп кездесуі болып табылады. Созылмалы вирусты гепатит жедел вирусты гепатиттің кез келген клиникалық вариантынан кейін дамуы мүмкін, бірақ жиі созылмалы гепатит аурудың атиптік түрлерінен соң дамиды (біріншілік созылмалы гепатиттер). Жастар арасында парентеральды вирусты гепатиттермен аурушаңдықтың тез жоғарылауы (нашақорлықтың таралуы, кездейсоқ жыныстық қатынастар), жиі созылмалы ағымды перинатальды вирусты гепатит В және С-мен ауыратын жаңа туған нәрестелердің санының көбеюіне алып келді. Бұның бәрі қорқыныш тудырмай қоймайды, себебі кейбір жағдайларда созылмалы вирусты гепатиттен кейін бауыр циррозы және гепатоцеллюлярлы карцинома дамиды, әдетте олар балалар ересек жасқа келгенде анықталады. Бұл сұрақ әсіресе педиатрия практикасында жедел тұрады, балалардың мүгедектігінің бір факторы болып табылады. Созылмалы вирусты гепатитпен ересек адамдарды емдеу схемалары кең қолданылмаған немесе балалар жасында «нашар жұмыс жасайды».

Созылмалы вирусты гепатиттер - бөліктік құрылымының бұзылусыз, 6 айдан аса өтетін, клиникалық астеновегетативті, диспепсиялық сирек холестатикалық синдромдармен және гепастоспленомегалиямен жүретін бауырдағы қабыну-дистрофиялық және некротикалық өзгерістер. Патологиялық процесс балалардағы иммундық звеноларының генетикалық детерминирленген жасушалық және макрофагальды жетіспеушілік фонындағы вирусты гепатит В, С, D -ның персистенциясымен байланысты. Морфологиялық созылмалы гепатит әртүрлі себептермен шақырылатын гепатоцеллюлярлы некроз және қабынудың әртүрлі сатысымен сипатталатын бауыр ауруларының тобы.

Некротикалық өзгерістер паренхиманың ошақты некроздарымен, перипортальды және перисептальды сатылы некроздарымен, көпір тәрізді байланыстарымен және одан тыс кең лобулярлы некроздардың пайда болуымен көрінеді.


СВГ-ның этиологиялық құрылымы


Көбіне, созылмалы гепатитті В, С, D вирустары шақырады. G және TTV вирустарының созылмалы гепатит тудырудағы этиологиялық ролі зерттелуде.


Гепатит В вирусы (
HBV, HB-вирус) адамдікі немесе басқа 3 вирус (дала тышқаны, жер тиін, пекиндік үйрек), гепадновирус - Hepadnaviridae тұқымдастығынан. Вириондардың (Дейн бөлікшелері) диаметрі 40-42нм, молекулярлы салмағы 21000 кДа, ДНК құрамды, қабықша және нуклеокапсидтен тұрады. Антигенді құрылымы HB-вирусының HВsAg, HВcAg, HВeAg, HвxAg-дермен көрсетілген. Вирус қабықшасының негізгі құрылымды элементтері - беткей антиген (HbsAg) және полимеризденген альбуминге рецептор. Өзінің құрылымы бойынша HВsAg біркелкі емес және бірнеше субтипі бар (adr, ayr, adw және т.б). Аурудың басталғаннан кейін беткейлік антигенге қарсы антиденелер 2-5 айдан соң пайда болады, кейде кейінірек. HВsAg-ге түзелген антидененің табылуын вирусты гепатит В-ға қарсы иммунитет бар деп бағалау қажет. Жедел вирусты гепатит В-нің өршуі кезінде олардың пайда болуы қолайсыз ағымды және жағымсыз болжам белгісін көрсетеді.

Нуклеокапсидте ядролы (core) (HВсAg) антиген және цитоплазмалық (HВeAg) антигені орналасқан. Осыдан басқа, бұнда ДНК полимераза (қайтымды транскриптаза), протеинкиназа, екіжіпшелі және 3180 жұп нуклеин негізінен тұратын жеке вирус ДНК-сы бар. Жүрекшенің антигені (HвcAg, кор антигені). HВcAg-нің табылуы гепатоциттегі вирус репликациясының белсенділігін көрсетеді. Бұл антиген жиі бауыр биоптатында табылады, сирек – қан сарысуында, өйткені ол гепатоциттер ядросында орналасады. Қандағы HВcAg антиденелермен байланысты, сондықтан оның анықталуы иммунды кешендердің алғашқы бұзылысынан кейін ғана мүмкін. HВcAg антиденелері алғашқы клиникалық симптомдары пайда болғаннан ерте уақыт бұрын анықталады, сауыққанннан соң ұзақ уақыт сақталады.


HBV-ның инфекциозды және белсенді репродукция антигені - HBeAg. Ол HBV–нің активті репликация маркері. Қансарысуында HВeAg аурудың инкубациялық кезеңінде анықталады (HВsAg және жүрекше антигеніне қарсы антиденелер пайда болғаннан соң) және аурудың барлық жедел кезеңінде сақталады. Құрамындағы HвeAg денгейі және оның циркуляция ұзақтығы аурудың ауырлығына байланысты. Вирусты гепатиттің фульминантты формасына HВeAg-ге антиденелердің ерте пайда болуымен тез дамитын сероконверсия тән. HВeAg-нің ұзақ уақыт циркуляциясы патологиялық процесстің хронизациясын дәлелдейді. HВeAg-ге антиденелердің пайда болуы қолайлы болжам белгілері болып саналады, бірақ олар вирус репликациясының тоқтауын көрсетпейді.

HВxAg қазіргі кезде толық зерттелмеген: ол гепатоцеллюлярлы карцинома дамуына әсер етеді деген болжам бар. Вирусты гепатит В HВsAg және HВeAg өндіруге қабілетсіз дефектілі формаларға алып келетін мутацияларға ұшырауы мүмкін. Көбіне, жиі вирустың негативті варианты – HBV-HbeAg мутанты анықталады. Вирустың берілген мутантты формасының болуы HBV геномында преядролы аймағындағы мутациямен түсіндіріледі. HBеAg-теріс вирустар аурудың найзағайлы ағымын, ал HBsAg –теріс вирустар - созылмалы гепатиттің торпидті ағымын шарттайды деген ой бар. HВsAg –негативті мутант вирусымен инфицирлену вакцина алған адамдарға жұқтырылу мүмкіндігі бар, себебі қазіргі кезде вакциналар HBV-типті «классикалық» (немесе «жабайы») S-ген өнімінен тұрады. HВsAg-нің подтиптерін бөледі, олардың клиникалық маңыздылығы жоқ, бірақ бұл подтиптерді анықтау негізінде берілген гепатит вирусы қайдан әкелінгенін шамамен анықтауға болады (әртүрлі региондарда вирустың түрлі подтиптерінің циркуляциясы анықталады). Вирусты гепатит В-ның ағым сипатын болжамдау үшін HвcAg-ге IgM-классты антиденелер анықталуы зор маңызы бар. Жедел вирусты гепатит В-да анти-HВcIgM жоғары, созылмалы ВГВ-да төмен титрда анықталады (вирус репликациясы және патологиялық процесстің белсенділігін айғақтайды).

HBV физикалық факторлар әсеріне тұрақты. 60˚С температурада 10сағат ішінде инактивирленеді,100˚С-те - 2-10 минутта, бөлме температурасында 3-6 ай бойы сақталады, автоклав ішінде вирустың активтілігі 5 минуттан кейін басылады, құрғақ бу әсерінде - 2 сағаттан соң. Вирус химиялық факторлар әсеріне өте тұрақты (1-2 % хлорамин оны 2 сағатта өлтіреді).



Дельта-вирус - бұл РНК –құрамды вирус, диаметр мөлшері 38-41нм. Өзінің әсерін НВ-вирусы қатысымен көрсетеді, HвsAg-ді өзінің қабықшасы ретінде қолданады. Геном бір жіпшелі РНК ретінде, гетерогенді, бірнеше генотипі бар. Репликация инфицирленген жасуша ядросында РНК-полимераза көмегімен іске асырылады. Репликацияны HBV тежелтеді. HDV –инфекцияның 2 түрі бар. Коинфекция - дені сау адамға В және D вирустардың бір мезгілде жұқтырылуы. Бұл жағдайда көптеген науқастарда ауру жедел ағымды және сауығумен аяқталады. Дельта-суперинфекция созылмалы HВsAg-тасымалдаушыдағы жедел HDV инфекциясының даму жағдайын көрсетеді. HDV-суперинфекция, коинфекцияға қарағанда ауыр өтеді; бұл жағдайда созылмалы гепатит D-ның пайда болу жиілігі - 40-85 %.

Гепатит С вирусы - ұсақ РНК құрамды вирус, липидті қабықшасы бар, Flaviviridae туыстығынан. Вирусты гепатит С 1989жылы Houghton [et al] анықтаған. HCV - РНК-лы вирус, диаметрі 22-60нм. Үш құрылымды ақуызы бар –ақуыз нуклеокапсиді-core (C), екі ақуыз қабықшасы (E1,E2) және 6 құрылымсыз ақуыздар - NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B-дан тұрады. Core-протеин - негізгі құрылымды ақуыз, нуклеокапсид вирусын қалыптастырады, онымен цитопатиялық әсер айқындылығын байланыстырады, онкогенді потенциалға ие. Құрылымды емес ақуыздар репликация процесіне қатысатын ферменттер болып табылады. HCV-да мутация дамуының жиілігі өте жоғары, бұл вирусты РНК-ның репликациясымен түсіндіріледі, ДНК репликациясына қарағанда қателіктер түзелумен жүрмейді. Сол себептен бірнеше вирустар квазид деп аталатын жақын туыс геномдардың композициясымен көрсетілген. Созылмалы инфекция ағымында доминирленген квазидтердің ауысуына алып келетін тез мутациялар өтеді, бұл вирусты «иммунды тану» қабілеті төмен болуын білдіреді, сонымен қатар нейтрализдеуші антидене әсерінен тыс кетеді. Нуклеин қышқылдарының кезектілігі негізінде HCV-ның 10 генотипін ажыратады, әрбіреуі бірнеше подтиптерден тұратын 100 HCV. Генотиптер вирустың тұрақты формасына жатады және олардың пайда болуына ұзақ уақыт қажет етеді. 1а, 1в, 2а, 2в, және 3а Америка және Европада; 4,5 генотиптері - Африкада, Оңтүстік-Шығыс Азияда кең таралған. Ресейде 1в генотипі жиі тіркеледі - 50-80%, сонымен қатар 2 және 3 генотиптері кездеседі. Мүмкін болатын инфицирлену жолдары және HCV генотипінің арасында белгілі байланыс бар: 1в генотипін гемотрансфузия, медициналық шаралар өткізілуімен; 3а генотипі нашақорлық заттардың көктамырға қолданылуымен байланыстырады, ал 2а генотипі жиі HCV коинфекциясында тіркеледі. Генотип 1в жоғары виремиямен көрінеді және интерферон препараттарына оның жауабы төмен. Керісінше, генотип 3а жоғары емес виремиямен көрініп, вирусқа қарсы емге жақсы көнеді. Вирус хлороформға, формалинге сезімтал, 60˚С температурада 10сағат бойы сақталады, қайнатқанда 2 минут ішінде жойылады. Көптеген клиницисттер созылмалы гепатиттің пайда болуы аурудың атипті, сарғаюсыз формасынан кейін байқалатынын болжайды, демек анамнезінде сарғаю фазасы болмаған жағдайларда. Процесс біріншілік созылмалы түрде өтуі мүмкін. Жиі созылмалы гепатит баланы қараған кезде бауырдың ұлғаюына байланысты емханада, соматиялық стационарда, вирусты гепатит А-ның ошағындағы қарым-қатынаста болған балаларда кездейсоқ анықталады. Бұндай адамдарды қарап, зерттегенде гепатомегалиямен бірге жиі спленомегалия, гиперферментемия, вирусты гепатит маркерлерінің болуы және УДЗ-көріністерінің өзгерістері анықталады. Мынадай бақылаулардан кейін созылмалы гепатит жиі біріншілік созылмалы процесс екендігі, аурудың жедел фазасы болмай және ауру созылмалы процесс түрінде анықталып жедел гепатиттің жасырын және сарғаюсыз формаларының соңы болып табылуы туралы пікір туады.



следующая страница >>