shkolakz.ru 1 ... 9 10 11 12 13

7
СВО
2 неделя



2-ші сурет. HCV 2-ші және 3-ші генотипімен инфицирленгенде вирусқа қарсы терапия алгоритмі

ТВЖ - тез вирусологиялық жауап – HCVRNA 50 ХБ/мл-ден төмен;

ЕВЖ – ерте вирусусологиялық жауап;

т-ЕВЖ – толық ерте вирусологиялық жауап - HCVRNA 50 ХБ/мл-ден төмен;

т.е-ЕВЖ – толық емес ерте вирусологиялық жауап - HCVRNA 50 ХБ/мл-ден жоғары, бірақ төмен 2log10 төмен (12-ші аптада HCVRNA меньше 2log10 – төмен, жауап жоқ-STOP);

ЖВЖ– жәй вирусологиялық жауап – т.е. ЕВЖ ауруларда 24-ші аптада HCVRNA 50 ХБ/мл-ден төмен, егер 50 ХБ/мл-ден жоғары болса -STOP.


3) СГВ – Интрон-А 6 млн ХБ/ денесінің ш.м дозасында өмірінің 1 жасынан бастап аптасына 3 рет, өмірінің 3 жасынан соң балаларға тиімділігі жоқ жағдайда 60 мкг/ денесінің ш.м дозасында аптасына 1 рет берілетін Пегинтронға көшу, берілуі тері астына кіндік аймағына. СГВ емдеу ұзақтылығы - HBe-позитивті болғанда - 48 апта, HBe-негативті кезде емдеу курсы 2-3 жылға дейін созылуы мүмкін (ВҚТ 24 аптасынан соң DNAHBV репликациясы болмауында).


Созылмалы вирусты гепатиттің вирусқа қарсы емінің мониторингі – «жол картасы» ұстанымы

Қан сарысуындағы ДНК HBV денгейін бақылау




Бастапқы Біріншілік жауап Ерте жауап Негізгі жауап

жауап


«Жол картасы» ұстанымы


Емінің басталуы

12 апта


Біріншілік жауапты бағалау


Толық жауап


DNAHBV ≤ 60 ХБ/мл

Толық емес жауап


DNAHBV< 2000 ХБ/мл


Адекватты емес жауап

DNAHBV≥ 2000 ХБ/мл



Емін жалғастыру

ДНК HBV мониторингі әр 6 ай сайын


сайын мес.

Басқа препарат қосу немесе емін жалғастыру

ДНК HBV мониторингі әр 3 ай сайын


Басқа препарат қосу

ДНК HBV мониторингі әр 3 ай сайын


DNAHBV> 1 log10 төмендеу төмендеу

Ем жалғастыру


DNAHBV

< 1 log10 төмендеу


Біріншілік резистенттілік


Емдеу схемасын өзгерту


24 апта

Ерте вирусологиялық жауапты бағалау



ВҚТ-ға қарсы көрсеткіштер

Абсолютты:

• аутоиммунды гепатит

• жүрек-қантамыр жүйесінің ауыр аурулары

ауыр созылмалы аурулар, оның ішінде СБЖ сатысындағы бүйрек зақымдалуы

• анамнезіндегі психикалық аурулар

• бауыр жетіспеушілігі

• жүктілік


Салыстырмалы:


  • Эндокринды аурулар (қант диабеты, қалқанша без аурулары)- эндокринолог кеңесінен соң

ВҚТ-ның алдын-алуға және коррекцияға жататан жағымсыз әсерлері:

• анемия

• нейтропения

• депрессия


Анемия, нейтропения, тромбоцитопения


Гематологиялық

көрсеткіштер

50%-ға дозаның төмендету

Емді тоқтату

Гемоглобин денгейі

<100 г/л (рибавирин)

< 85 г/л

Лейкоциттер

<1500/мкл(Пег-ИФН-α)

< 1000/мкл

Нейтрофилдер

<750/мкл(Пег-ИФН-α)

< 500/мкл

Тромбоциттер

<50000/мкл(Пег-ИФН-α)

< 2500/мкл


Анемия кезінде – рибавирин дозасын азайту қолайлы емес,

эритропоэтин-α тағайындалады (30-100 ХБ/кг 3 рет/аптасына)

II. Урсодезоксихолды қышқыл дене салмағына 10-12 мг/кг дозасында, ВҚТ барлық барысында 2 қабылдауға бөлінген, вирусқа қарсы терапияның белсенділігін күшейту үшін, гепатопротекторлы мақсатпен, холестазда өт шығаруды жақсарту үшін

III. Поливитаминды препараттарды курсымен қабылдау

IV. Гепатопротекторлар – карсил, артишок препаратары, процесс белсенуінде, демеуші терапия ретінде, расторопша

V. Холестаздың емі – адеметионин ( гептрал), урсодезоксихолды қышқыл

VI. Бауыр жетіспеушілігіндегі энцефалопатияны емдеу – лактулоза, гепа-мерц

VII. Қосалқы ауруларды емдеу: өт шығару жолдарының дискинезиясы, созылмалы панкреатит, холецистит, ішек дисбактериозы, гастродуоденальды жүйесінің ауруларында.

Негізгі емдік заттардың тізімі:

1. Пегилирленген интерферондар – α2b

2. Ребетол-суспензия, 5 мл-де - 40мг

3. Рибавирин – таблеткада

Қосымша медикаменттердің тізімі:

1. Интерферондар – α2b-адамдық (Интрон-А) – флакондағы көлемі 1 мл/ 10 млн.ХБ (1 доза), 3мл/18 млн.ХБ (6 доза 3 млн ХБ-тен), 2,5 мл/25 млн.ХБ (5 доза 5 млн. ХБ-тен).

2. Урсодезоксихолды қышқылы (урсосан, урсофальк) – капсулалар 0,25мг

3. Карсил (легалон) таблеткада

4. Хофитол таблетка және ерітінді түрінде

5. Гептрал 400мг таблеткада, флакондарда 400 мг-нан

6. Лактулоза (дюфалак) – 200 мл суспензия

7. Гепа-Мерц – 5 гр. ампулалар

8. Мульти-табс-Бэби

9. Сана-Сол, суспензия

14.3. Басқа емдеу түрлері: асқынуларда хирургиялық ем, бауыр трансплантациясы.

14.4.Хирургиялық араласулар: асқынуларда.

14.5. Алдын-алу шаралар:

- СВГ С барында гепатит В-ға қарсы вакцинация;

- асқынуларды алдын-алу үшін режим және диетаны сақтау;

- жұқпалы аурулармен қарым-қатынастан бас тарту;

- гемотрансфузия кезінде залалдануды алдын-алу үшін донорлық қанды нақты тексеру;

- инфекцияның қатынастық-тұрмыстық жолын жою үшін жеке гигиена шараларын сақтау;

- В және С гепатиттер берілу жолдары туралы халықпен санитарлы-ағарту жұмыс жүргізу

14.6. 2012 жылдың 17 ақпанынан №92 Бұйрық «Вирусты гепатитпен ауруларды тексеру және емдеу ережелері») бойынша әріқарата жүргізу

1. Созылмалы вирусты гепатиттермен науқастарды зерттеумен емдеу сатылы жүргізіледі, амбулаторлы-емханалық көмек, стационарлық көмек көрсететін мекемелер денгейінде, гепатологиялық кабинет (орталық) денгейінде, сонымен қоса республикалық денсаулық сақтау мекемелерінде жүргізіледі.


Созылмалы вирусты гепатиттермен және оларға күмән жағдайдағы пациенттерды зерттеу және емдеу амбулаторлы-емханалық көмек көрсететін денсаулық сақтау мекемелерінде тіркелген жерлерде жүргізіледі, вирусологиялық зерттеуден басқа, тұрады:

1) біріншілік зерттеу (скрининг) жалпы дәрежелі дәрігер/учаскелік дәрігер немесе педиатрмен іске асырылады;

2) диагноз қою, вирусқа қарсы терапияға көрсеткіштерді және оның өткізуін

Анықтау, сонымен қоса гепатологиялық кабинетпен (орталықпен) өзара ықпалдасып, «гастроэнтерология» немесе «жұқпалы аурулар» мамандығы бойынша дәрігермен іске асырылады.

2. Полимеразды-тізбекті реакция (әріқарата - ПТР) әдісімен гепатит вирусын анықтау тұратын жері бойынша амбулаторлы-емханалық көмек көрсететін мекемелер жолдамаларымен, денсаулық сақтауды мемлекеттік басқарку жергілікті орындарымен зертханаларда, аталған зертханалардың қуаттылығын, құралдармен жабдықталуы және зерттеу сапасын есепке алумен (гепатит С вирусына халықаралық бірлік миллилитрге сандық нәтижесін анықтаудың төменгі лимиті 20 халықаралық бірліктен төмен көрсету мүмкіндігімен бірге).

3. Созылмалы вирусты гепатиттермен және оларға күмән жағдайдағы пациенттерды зерттеу және емдеу көп салалы медициналық мекеме базасында денсаулық сақтау басқаруының жергілікті орынымен кұрылған гепатологиялық кабинет (гепатоцентр) денгейінде кіргізеді:

1) күрделі жағдайларда медициналық көмек көрсету кепілді көлемі саласында вирусқа қарсы терапия тағайындауға көрсеткіштерді анықтау;

2) медициналық көмек көрсету кепілді көлемі саласында вирусқа қарсы терапия өткізу жоспарланған созылмалы вирусты гепатиттермен пациенттерге күту парағын қалыптастыру;

3) медициналық көмек көрсету кепілді көлемі саласында вирусқа қарсы препараттарды алуға рецепт жазу;

4) денсаулық сақтау мекемелерге кеңес беру көмегі, оның ішінде телемедициналық технологияларды қолданумен;

5) вирусты гепатиттерге скринингты зерттеу нәтижелер жинағы.


4. Созылмалы вирусты гепатиттермен және оларға күмән жағдайдағы пациенттерды зерттеу және емдеу ауруханалық көмек көрсететін денсаулық сақтау мекемелерінде іске асырылады:

1)16 жастан асқан созылмалы вирусты гепатиттермен пациенттерге - денсаулық сақтау басқаруының жергілікті орынымен анықталған көп салалы ауруханалармен жұқпалы аурулар ауруханасының гастроэнтерология бөлімшелерінде (немесе гастроэнтерологиялық салаландырылған, терапиялық бөлімшелерде)

2) 16 жасқа дейінгі созылмалы вирусты гепатиттермен пациенттерге– денсаулық сақтау басқаруының жергілікті орынымен анықталған балалар жұқпалы аурулар ауруханасында және балалар көп салалы ауруханаларындағы гастроэнтерология бөлімшелерінде (немесе гастроэнтерологиялық салаландырылған бөлімшелерде)

5. Созылмалы вирусты гепатиттермен және оларға күмән жағдайдағы пациенттерды амандндырылған медицина көмегі денгейінде зерттеу және емдеуге гепатология сұрақтарынан мамандығын жетілдірген және денсаулық сақтау аймағында өкілденген орынмен анықталған республикалық денсаулық сақтау мекемелерімен берілген лайықты денгейдегі білім туралы құжаттары бар «гастроэнтерология» немесе «жұқпалы аурулар» мамандығы бар дәрігрлер жіберіледі.

Созылмалы вирусты гепатиттермен пациенттерді зерттеу:

6. Вирусты гепатиттерге біріншілік (скринингті) зерттеу жалпы дәрігермен/учаскелік терапевтімен немесе педиатрмен амбулаторлы-емханалық көмек көрсететін денсаулық сақтау мекемелерінде тіркелген жерлерде жүргізіледі.

7. Медициналық көмек көрсету кепілді көлемі саласында скринингті зерттеуге келесі контингенттер жатады:


  • қан ауруларымен пациенттер

  • қатерлі ісіктерімен пациенттер

  • гемодиализдегі пациенттер

  • қан және оның компоненттерінің реципиенттері

  • оперативті араласудан өткен пациенттер

  • гепатит вирустарын жұқтыру қауыпы бар медициналық қызметкерлер

8. Вирусты гепатиттерге скринингті зерттеуге иммунноферментті және иммунохимиялық зерттеулер арқылы анықталған келесі маркерлер кіреді:


1) HBsAg;

2) anti-HDV (total)- HBsAg-тасымалдаушыларда;

3) anti-HCV (total).

9. Нағыз Ереженің 14 орнында көрсетілген тестілердің оң нәтижелерінде, жәнесозылмалы вирусты гепатиттерге қатысты күмәндану кезде әріқарата зерттелуге пациенттер тіркелген жерінде амбулаторлы-емханалық көмек көрсететін денсаулық сақтау мекемелеріндегі «гастроэнтерология», «жұқпалы аурулар» мамандығы бар дәрігерге жіберіледі.

10. тіркелген жерінде «гастроэнтерология», «жұқпалы аурулар» мамандығы бар дәрігерлер созылмалы вирусты гепатитіне күмәнді пациенттерді әріқарата зерттеулерге жолдайды:

1) HBsAg табылғанда:

anti-HBc;

HBeAg;

anti-HBe;

HBV ДНК-ға ПТР (сапалы тест, оң нәтижеде – сандық тест);


  1. anti-HDV (total) табылған кезде:

anti-HDV IgM;

HDV РНК-ға ПТР (сапалы тест)

  1. anti-HCV табылған кезде:

HCV РНК-ға ПТР (сапалы тест)

11. Соматикалық статусымен бауырдың функциональды жағдайын бағалау үшін тіркелген жерінде «гастроэнтерология», «жұқпалы аурулар» мамандығы бар дәрігерлер, гепатологиялық кабинет (орталық) пациенттерге келесі зерттеулер жүргізеді:

1) тромбоциттерді санаумен жалпы қан анализы;

2) бауырдың функциональды сынамалары (АЛТ, АСТ, билирубин, сілтілі фосфатаза, ГГТП, альбумин, протромбин уақыты/ индексі немесе халықаралық қалыптастырылған қатынас);

3) іш қуысының мүшелерін ультрадыбысты зерттеу; көрсеткіштер бойынша – бауырмен талақ тамырларының доплерографиясы;

4) қажетті құрал (эластография) барында фиброзды бағалаудағы валидтенген инвазивты емес әдістер;

5) эзофагогастродуоденоскопия (бауыр циррозына күмәнді пациенттерге варикозды кеңейген көктамырларын табу үшін)

6) альфа-фетопротеин

7) көрсеткіштер бойынша қосымша зерттеулер және мамандар кеңесі;

8) стационар жағдайындағы морфологиялық зерттеулер (көрсеткіштер бойынша)


12. СГВ диагнозын қою үшін серологиялық/вирусологиялық критерийлері болып табылады:


1) ауру ұзақтығы 6 айдан жоғары;

2) HBsAg болуы

3) HВV ДНК 200 ХБ/мл-дан жоғары санда (10000 көшірмелер/мл)

13. СГД диагнозын қою үшін серологиялық/вирусологиялық критерийлері болып табылады:


  1. ауру ұзақтығы 6 айдан жоғары;

2) HBsAg болуы

3) anti-HDV IgM болуы және/немесе HDV РНК-ға ПТР-дің оң нәтижесі.

14. СГС диагнозын қою үшін серологиялық/вирусологиялық критерийлері болып табылады:

1) ауру ұзақтығы 6 айдан жоғары;

2) anti- HСУ болуы (иммуносупрессивті терапия алатын пациенттерде және АИВ-инфицирленген тұлғаларда болмауы мүмкін);

3) HСУ РНК-ға ПТР-дің оң нәтижесі.

15. Созылмалы вирусты гепатиттің клиникалық диагнозында көрсетілу қажет:

1) этиолгиясы (В,Д,С);

2) HbеAg – статусы және инфекция фазасы (вирусты гепатит В-ға);

3) генотип және вирустық жүктеме (вирусқа қарсы терапия өткізу жоспарланған пациенттерге);

4) гепатиттің биохимиялық және/немесе морфологиялық белсенділігі (бауырдың пункционды биопсиясы жүргізілген жағдайларда);

5) гепатит стадиясы (бауырдың пункционды биопсиясы немесе эластография жүргізілген жағдайларда);

6) асқынулар және бауырдан тыс көріністер;

7) қосалқы аурулар.

16. Нағыз Ережелердің 18-20 орындарымен сәйкес созылмалы вирусты гепатиттер диагнозын қою дерегі бойынша:

1) «жұқпалы аурулар» мамандығы бойынша дәрігер, ол жоқ кезде аймақтық емханада – жалпы дәрежелі дәрігер/учаскелік дәрігер немесе педиатр, «В» және «С» вирусты гепатиттермен ауруларды жеке есепке алу Картасына пациент туралы кажетті ақпаратты кіргізеді (әріқарата - Карта) («В» және «С» вирусты гепатиттермен ауруларды жеке есепке алу Картасы» №30-1/У формасы , денсаулық сақтау Министірінің міндетін орындаушының 23 қараша 2010 жылдан №907 «Денсаулық сақтау мекемелерінің біріншілік медициналық құжаттар формаларын бекіту туралы» бұйрығымен бекітілген, 21 желтоқсан 2010 жылы №6697 болып Қазақстан Республикасының нормативті-хүқықтық актілер мемлекеттік тіркеу реестірінде тіркелген), әріқарата портал арқылы ақпарат, бар кезде, гепатологиялық кабинет (орталық) және Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау Министірлігінің «Денсаулық сақтау дамыту республикалық орталығы»Республикалық мемлекеттік шаруашылық жүргізу хұқы бар мекеменің жергілікті филиалына ай сайын есеп беру кезеңнен соң айдың 5-ші күніне дейін беріледі;



2) «жұқпалы аурулар» мамандығы бойынша дәрігер мемлекеттік санитарлы-эпидемиологиялық бақылау аймақтық мүшеге шұғыл хабарлама беруге жауапты (12 кыркұйек 2001 жылы Қазақстан Республикасының Министірінің міндетін орындайтын №616 бұйрығымен бекітілген «Жұқпалы аурулар, тағам, жедел мамандық улану, екпелерге қалыпты емес реакциялар туралы шұғыл хабарлама», «Денсаулық сақтау субъектілерінің басқармалық мәліметтер жинау үшін формаларды бекіту туралы» 10 қазан 2011 жылы №7248 болып Қазақстан Республикасының нормативті-хүқықтық актілер мемлекеттік тіркеу реестірінде тіркелген), егер осындай диагноз алғашқы рет қойылса.

17. Ерте өткізген зерттеуге қосымша науқастың бастапқы жағдайын бағалау және вирусқа қарсы препараттарды тағайындауға көрсеткіштерді, емдеу курсын анықтау үшін тіркелген жерлерде «гастроэнтерология» және «жұқпалы аурулар» мамандығы бойынша дәрігерлер созылмалы вирусты гепатиті бар пациенттерге келесі зерттеулер жүргізеді:

1) ПТР: СГС-да – миллилитрдегі халықаралық бірлік санында есептелген генотип және вирусты жүктемені анықтау үшін (сандық тест); ВГВ-да – алдынғы оң нәтижелі жағдайында – вирус жүктемесін анықтау үшін ( сандық тест), егер бұндай зерттеу вирусқа қарсы терапияға көрсеткіштер анықтау алдында жүргізілмесе; СГД-да – алдынғы оң сапалы нәтиже жағдайында – вирус жүктемесін анықтау үшін, егер бұндай зерттеу өткізуге мүмкіндік болса;

2) биохимиялық сынамалар (қандағы қант, сарысулық темір);

3) жүктілікке тест;

4) Т3, Т4 (бос), тиреотропты гормон, тиреопероксидазаға антиденелер (интерферон негізінде жоспарланған вирусқа қарсы терапия алдында)

5) көз түбін қарау (интерферон негізінде жоспарланған вирусқа қарсы терапия алдында)

6)депрессиясы бар пациенттерді «психиатр» мамандығы бойынша дәрігердің қарауы (жоспарланған вирусқа қарсы терапия алдында)

7)anti-HIV;

8)көрсеткіштекр бойынша басқа зерттеулер.

15. Емдеу тиімділігінің индикаторлары:


15.1. СГ-ты емдеу тиімділігінің критерийлері:

• HCV, HBV вирустарының репликациясын тежелту

• АЛТ қалыптасуы

• HBeAg сероконверсиясы немесе клиренсі

• HBSAg сероконверсиясы немесе клиренсі

• Фиброз дәрежесінің азаюы

• Өмір сапасының жақсаруы

• Бауыр циррозын алдын-алу

16. Құрастырушылар тізімі:

1) Куттыкужанова Г.Г.- м.ғ.д., профессор, Асфендияров атындағы КазҰМУ балалар жұқпалы аурулар кафедрасының меңгерушісі;

2) Эфендиев И.М. – м.ғ.қ., доцент, Семей ММУ жұқпалы аурулар және фтизиатрия кафедрасының меңгерушісі

3) Аткенов С.Б – м.ғ.к., АҚ «Астана Медицина Университеті» балалар жұқпалы аурулары кафедрасының доценті

17. Қызығу жанжалы болмауына нұсқау: жоқ

18. Рецензенттер:

1. Баешева Д.А. – м.ғ.д., АҚ «Астана Медицина Университеті» балалар жұқпалы аурулары кафедрасының меңгерушісі

Көшерова Б.Н – КарММУ клиникалық жұмыс және үздіксіз мамандық дамыту бойынша проректоры, м.ғ.д., жұқпалы аурулар кафедрасының профессоры

19. Хаттаманы қайта қарау шараларға нұсқау:

- Қазақстан Республикасының нормативті-құқықты базасының өзгеруі

- ДДСҰ клиникалық нұсқауларының қайта қаралуы

- Дәлелденген рандомизирленген зерттеулер нәтижесінде алынған жаңа мәліметтермен басылымдар болуы.



<< предыдущая страница   следующая страница >>