shkolakz.ru 1 2 3


Методические рекомендации

для студентов к практическим занятиям

по патологической анатомии головы и шеи

на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

II курс стоматологический факультет


ТЕМА: «Болезни слюнных желез. Воспалительные, аутоиммунные, дисэмбриогенетические и опухолеподобные поражения. Кисты слюнных желез. Опухоли слюнных желез: мономорфные и полиморфные аденомы; мукоэпидермоидный, ацинозноклеточный, аденокистозный и другие виды рака.»


2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать:

1. Термины, используемые по теме «Болезни слюнных желез» в курсе патологической анатомии, и основные объекты, изучаемые патологоанатомом, методы патологоанатомического исследования.

2. Номенклатуру и классификацию воспалительных, аутоиммунных, дизэмбриогенетических и опухолеподобных поражений слюнных желез.

3. Характерные морфологические отличия основных видов воспалительных, аутоиммунных, дизэмбриогенетических и опухолеподобных поражений слюнных желез, принципы дифференциальной морфологической диагностики.

4. Номенклатуру и классификацию эпителиальных опухолей слюнных желез.

5. Характерные морфологические отличия основных видов эпителиальных опухолей слюнных желез, принципы дифференциальной морфологической диагностики.


3. Краткие теоретические аспекты


Среди различных заболеваний, развивающихся в слюнных железах, выделяют врожденные (дисэмбриогенетические) и приобре­тенные.

Ряд дисэмбриогенетических поражений в процессе жизнедеятель­ности организма человека могут участвовать в механизме развития различных приобретенных болезней слюнных желез. В основном это пороки развития, связанные с изменениями протоков: атрезия, сужения или эктазия, аномальные ветвления, дефекты стенок про­токов с формированием врожденных фистул. К врожденным заболе­ваниям, которые патогенетически не участвуют в развитии приобре­тенных, относят: аплазию или гипоплазию, эктопию (дистопия, гетеротопия), добавочные железы, смещение устья околоушного или Поднижнечелюстного протоков.



Среди большой группы приобретенных болезней больших и малых слюнных желез наибольшее значение имеют: травматические по­вреждения (в том числе при хирургических вмешательствах), воспали­тельные поражения (сиалоадениты), аутоиммунные заболевания, слюнно-каменная болезнь, опухоли и опухолеподобные поражения.

Такая последовательность в распределении отдельных болезней и повреждений является отнюдь не эмпирической.


Травматические повреждения слюнных желез

Считается, что травматические повреждения в общем количест­ве больных с поражением челюстно-лицевой области – патология редкая и в мирное время является, как правило, результатом случай­ных травм или, что чаще, хирургических вмешательств. Однако в настоящее время необходимо учитывать два социальных фактора, постоянно способствующих увеличению количества больных с раз­личными травмами, - увеличение количества и расширение терри­торий, где конфликтные социально-экономические проблемы пытаются решить с применением оружия.

Клинико-морфологические проявления травм слюнных желез разнообразны и зависят от механизмов их развития, характера повреждающего оружия, протяженности деструкции самой железы и окружающих тканей, локализации повреждения.

При хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой облас­ти и в полости рта также необходимо учитывать: характер, объем оперативного вмешательства, технические особенности применяе­мых хирургических пособий. Кроме этого, всегда необходимо помнить, что не только сам факт травмы имеет значение во всех по­следующих изменениях слюнных желез. Постоянно надо учитывать возможности адекватного восстановления клеток протоков и аци­нарных клеток, степень адаптивных процессов, включая защитные и иммунные реакции не только всего организма в целом, но и мест­ные, как специфические, так и неспецифические факторы. Мы не должны забывать, что любое повреждение слюнных желез, в том числе и травматическое, ведет к нарушению экзокринных и эндо­кринных функций, преимущественно больших желез. Это состояние непременно отражается на количестве и качественном составе слю­ны, что, естественно, приводит к нарушению репаративной регене­рации и неблагоприятному исходу, которые являются структурным плацдармом для развития таких болезней слюнных желез, как сиало­аденит, слюнно-каменная болезнь, опухолеподобные и даже опухоле­вые поражения.


Среди неблагоприятных исходов травматических повреждений наиболее часто встречаются: рубцовое сужение, полное заращение общего слюнного или выводных протоков на различных уровнях, что ведет к развитию травматической кисты слюнной железы выше уровня поражения. Кроме этого, постоянно присутствующий мик­робный фактор в полости рта может явиться источником инфекции и через слюнные свищи стать патогенетическим фактором в разви­тии воспалительного процесс а слюнной железы. Такой механизм развития сиалоаденита наиболее часто встречается в околоушных, подчелюстных и подъязычных железах.


Воспали­тельные поражения (сиалоадениты) слюнных желез

Сиалоаденитом называют воспаление любой слюнной железы. Избирательное воспалительное поражение околоушной железы носит название паротита. Сиалоаденит может быть самостоятель­ным (первичным), но чаще является осложнением или существен­ным проявлением какого-либо другого заболевания (вторичный сиалоаденит).

Пути проникновения инфекции в слюнные железы: 1) интрадуктальный из полости рта, 2) лимфогенный, 3) гематогенный, 4) контактный. Чаще поражаются околоушные железы, реже подниж­нечелюстные и очень редко подъязычные. В процесс может вовлекать­ся одна железа или одновременно две симметрично расположенные, иногда может быть множественное поражение желез.

По течению выделяют острый и хронический сиалоаденит.

По этиологии выделяют ­вирусный, бактериальный, грибковый сиалоаденит.


Вирусный сиалоаденит. Наиболее частыми видами острого сиало­аденита являются вирусный эпидемический паротит и цитомегало­вирусный сиалоаденит.

Эпидемический паротит (свинка) - острое инфекционное забо­левание с развитием местных воспалительных изменений, преиму­щественно в интерстиции околоушных слюнных желез. Воспали­тельные изменения могут возникать и в других железистых органах, а также в ЦНС. Болеют чаще дети мужского пола в возрасте от 5 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особен­ностью эпидемического паротита являются распространение забо­левания во время эпидемических вспышек в ограниченных районах.


Этиология и патогенез. Возбудителем является РНК-содержа­щий вирус, относящийся к группе микровирусов. Заражение проис­ходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому воздушно-капельным путем. Возможна также передача вируса через предметы, которыми пользовались больные. Входными воротами являются слизистые оболочки полости рта, носа, глотки, с развитием последующей вирусемии и фиксацией вируса в слюнных и других железах. В слюнных железах вирус размножается и отсюда выделяется со слюной. Длительность заболевания составляет 9-10 дней и остав­ляет стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия. Макроскопически при эпидемичес­ком паротите наблюдается резкое увеличение обеих околоушных желез. Микроскопически в эпителиальных клетках ацинусов и клет­ках вставочных и исчерченных выводных протоков отмечается глу­бокая белковая дистрофия вплоть до некробиоза. В межуточной (интерстициальной) ткани возникает серозное или серозно-фибри­нозное воспаление. В интерстиции железы отмечаются гиперемия, отек и значительная гистио-лимфоцитарная инфильтрация. Анало­гичные изменения могут наблюдаться в яичках, яичниках, в подже­лудочной железе. Исход, как правило, благоприятный с полной репа­ративной регенерацией. При осложненных формах эпидемического паротита развивается орхит, оофорит, серозный менингит, менингоэнцефалит, острый панкреатит, лабиринтит, артрит, гломерулонефрит.


Цитомегаловирусный сиалоаденит - вирусная инфекция с преиму­щественным поражением ацинарных клеток выводных протоков и ме­жуточной ткани слюнных железы. Инфекция поражает детей раннего возраста (чаще до 2 лет), у взрослых бывает реже и протекает латентно.

Этиология и патогенез. Возбудителем является ДНК-содержа­щий вирус группы герпеса. В культуре тканей фибробластов человека вирус образует типичные внутриядерные включения и может быть выделен от больного из слюны, мочи, грудного молока, вагинального секрета, спермы, желчи, ликвора и свежей крови. Взрослые, как пра­вило, имеют в крови антитела против вируса цитомегалии. Патоге­нез заболевания точно не установлен. При локализованной форме чаще поражаются околоушные железы, где вирус фиксируется в аци­нарных и протоковых клетках и может существовать в виде латент­ной инфекции.


Патологическая анатомия. Макроскопически слюнные железы увеличены. Микроскопически наблюдаются весьма характерные изменения клеток ацинусов, вставочных и исчерченных выводных протоков, выраженные резким увеличением их и их ядер, с форми­рованием вокруг ядер ободков просветления ("совиный глаз"). В межуточной ткани отмечается воспалительная гистио-лимфоци­тарная инфильтрация на фоне полнокровия и отека. В исходе лока­лизованной формы цитомегаловирусного сиалоаденита, как прави­ло, в той или иной степени развивается склероз слюнной железы.

При генерализованной цитомегалии помимо слюнных желез пора­жаются печень, почки, поджелудочная железа, легкие, головной мозг.


Вторичный rpиппозный сиалоаденит

При средней и тяжелой формах гриппа, в период эпидемии мо­жет развиться вторичный rpиппозный сиалоаденит. У большинства больных сиалоаденит при гриппозной инфекции может возникать во всех больших и, крайне редко, малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные, иногда одновременно околоушные и под­нижнечелюстные слюнные железы. Вирус гриппа относится к РНК­-содержащим миксовирусам с эпителиотропным действием, и поэтому все изменения в железе начинаются с повреждения ацинарных и клеток вставочных и исчерченных выводных протоков. Характер­ным клиническим признаком гриппозного сиалоаденита является быстрое развитие болезненного плотного инфильтрата в области слюнной железы или нескольких желез одновременно.

При микроскопическом исследовании, помимо дистрофических и некробиотических изменений ацинусов и клеток протокового эпи­телия, всегда можно видеть, в той или иной степени, выраженное серозное или серозно-фибринозное воспаление межуточной тканина фоне гиперемии и отека. Очаговые и диффузные гистио-лимфо­цитарные инфильтраты по ходу стромы присутствуют в сочетании с гиперплазированными лимфоидными фолликулами по периферии железы или в рыхлой отечной капсуле. Исход острого гриппозного сиалоаденита почти всегда благоприятный. Однако быстрое нарас­тание воспалительных явлений при ослабленном организме, сни­женном иммунитете, при тяжелой форме гриппа быстро сопровож­дается активизацией вторичной инфекции. Это ведет к развитию осложненных форм сиалоаденита: гнойное воспаление, часто с аб­сцедированием; распространение гнойного воспаления на окружаю­щие ткани с формированием флегмоны; гнилостное и гангренозное воспаление с деструкцией железы.



Бактериальный сиалоаденит.

Развитие сиалоаденита связано, как правило, с инфекцией. Бактериальные сиалоадениты вызывают раз­нообразные бактерии - стафилококки, стрептококки, микробы с выраженными протеолитическими ферментами, Т.е. пептострепто­кокки, бактероиды, палочка протея, клостридии.

Пути проникновения инфекции в железу различные: интракана­ликулярный (стоматогенный, через протоки желез), гематогенный, лимфогенный, контактный. Острый сиалоаденит (чаще вторичный) может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при инфекционных болезнях, сахарном диабете, сосу­дистых заболеваниях.

Этиология и патогенез. Как уже отмечалось выше, в физиологи­ческих условиях протоки слюнных желез и сами железы не содержат микрофлоры. Для развития сиалоаденитов необходимы предраспо­лагающие факторы, участвующие в патогенезе воспалительного поражения. Выделяют общие и местные факторы. К местным фак­торам чаще всего относятся: травматические повреждения железы или хирургические вмешательства, сужение или рубцевание прото­ков различного калибра, сдавление протоков опухолью. К общим факторам относятся тяжелые заболевания, сопровождающиеся уг­нетением иммунитета (снижение иммунного гомеостаза при инфек­ционных болезнях, иммунодефициты и др.), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к нарушению секреторной функции желез. Эти заболевания, нередко с хроническим течением, приводят к нару­шению секреторной функции желез, а активная патогенная микро­флора участвует в пусковом механизме развивающегося воспаления.

Вторичные сиалоадениты бывают и неинфекционной природы, и развиваются они чаще всего при отравлении солями тяжелых ме­таллов и лучевом воздействии.

Патологическая анатомия. Макроскопически при остром бакте­риальном сиалоадените происходит увеличение слюнной железы. Степень увеличения железы зависит не только от морфологической формы воспаления, но и от тех возможных осложнений, которые в ней встречаются.


По морфологическим формам сиалоаденит может быть сероз­ным, очаговым или диффузным гнойным и, редко, гангренозным.

Микроскопическая картина всех форм сиалоаденита в слюнной железе практически ничем не отличается от аналогичных в других органах. При серозном и гнойном сиалоадените, в случаях благопри­ятного течения процесса, воспалительные явления в течение 2 недель стихают. Острые сиалоадениты, развивающиеся на фоне различных хронических заболеваний, предшествующих пороков развития слюн­ной железы, травматических повреждений и последствий хирургичес­ких вмешательств (послеоперационное сужение, стриктуры слюнного протока, кисты и свищи слюнной железы), как правило, сопровож­даются осложнениями. Среди них: образование крупных абсцессов с прорывом в окружающую клетчатку, расплавление клетчатки на боковой поверхности шеи с образованием флегмоны, расплавление стенки крупных сосудов с возможностью профузного кровотечения, развитие сепсиса (септикопиемия). Все вышеназванные осложнен­ные формы сиалоаденита могут закончиться летально.

Хронический сиалоаденит. Хронический сиалоаденит возникает в околоушных железах, далее, в порядке снижения частоты пораже­ния, поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах. По степени активности клинических проявлений - активный и не­активный. Так как хронический сиалоаденит нередко принимает характер рецидивирования, то выделяют две стадии: ремиссии и обострения. Частота обострения зависит не только от общей реак­тивности организма, привходящих дополнительных факторов, но и от морфологических форм сиалоаденита.

Этиология и патогенез. До настоящего времени многие вопросы, связанные с этиологией, патогенезом и морфологическими форма­ми хронического сиалоаденита, остаются открытыми. Существует устоявшееся мнение, что хронически текущее воспаление слюнной железы может быть основой самостоятельного заболевания (первич­ный сиалоаденит). Исторически сложившееся, научно и практичес­ки подтвержденное представление - хронический сиалоаденит ­это осложнение инфекционных заболеваний, слюнно-каменной болезни, пороков развития и длительно существующих травматиче­ских повреждений с вторичными изменениями слюнных желез(вторичный сиалоаденит). Можно включить еще не один десяток болезней, которые, в той или иной степени, в условиях нарушенной нейро-эндокринной регуляции, нарушенного иммунитета с активи­зацией микрофлоры полости рта могут стать звеньями в механизме развитии хронического сиалоаденита. Даже в учебниках, крупных руководствах и учебных пособиях, изданных в настоящее время, нетдостаточно четкого представления о патогенезе, в общем, достаточно частой патологии слюнных желез.


И все-таки наиболее рациональная концепция патогенеза хро­нического сиалоаденита представлена нашими отечественными ис­следователями. Часто хроническое воспаление является вариантом затянувшегося гнойного процесса (вторичное хроническое заболе­вание), что характерно для различных вариантов недостаточности лимфоцитарных звеньев иммунитета. В других случаях запуском воспаления и Т-лимфоцитарных реакций является не собственно повреждение ткани, а возникновение активированных, долгоживу­щих макрофагов (первичное хроническое заболевание). Они, в свою очередь, генерируют и выделяют в среду широкий спектр веществ, запускающих и поддерживающих воспаление. В этом случае объем поврежденной ткани не имеет большого значения, т.к. носит вто­ричный характер, развиваясь под влиянием цитотоксических про­дуктов и катаболических ферментов, выделяемых активированными макрофагами - эффекторами процесса. Другие типы клеток, напри­мер, лимфоциты, участвуют в воспалении на правах модуляторов ре­активности эффекторных клеток. В такой очаг могут периодически поступать нейтрофилы, обуславливая обострение основного процес­са и придавая ему деструктивный характер. Хроническое воспаление продолжает протекать с явлениями мононуклеарной инфильтрации, т.к. изначально запрограммировано на длительное течение. Следо­вательно, к первичному хроническому воспалению целесообразно относить те формы, в основе которых лежат стойкие мононуклеар­ные инфильтраты. Эти инфильтраты могут иметь диффузный харак­тер, распространяться по строме органа, либо иметь вид дискретных очагов - гранулем.

В последнее время показана роль иммунных механизмов в раз­витии хронических сиалоаденитов. Система Т-звена иммунитета количественно не изменена, но повышена спонтанная трансформация Т-лимфоцитов в бластные формы. Несмотря на увеличение уровня В-клеток в крови, общий уровень иммуноглобулинов не меняется, кроме увеличения содержания JgA. При этом количество SIgA не изменяется. Это свидетельствует о нарушении процесса в сборке моле­кул SIgA на стадии образования секреторных комплексов на поверх­ности эпителиальных клеток. При этой патологии не изменяется уровень циркулирующих иммунных комплексов. Аутоиммунные реакции к антигенам слюнной железы у больных с хроническим сиа­лоаденитом представлены сенсибилизацией к клеточным антигенам.


Патологическая анатомия. Макроскопически увеличенные железы имеют (как правило) гладкую поверхность, с окружающими тканями не спаяны, плотно-эластичной консистенции. При обост­рении железа приобретает тестовидную консистенцию, местами с элементами флуктуации. Микроскопически выделяют две основ­ные морфологические формы хронического сиалоаденита: интер­стициальный (межуточный) продуктивный и протоковый (сиалодо­хит Куссмауля).

При гистологическом исследовании удаленной железы с интер­стициальным сиалоаденитом определяется типичная картина хрони­ческого воспаления продуктивного характера с наличием очаговых или, чаще всего, диффузных гистио-лимфоцитарных инфильтратов с наличием макрофагов. В той или иной степени, в зависимости от длительности процесса, отмечается разрастание грубоволокнистой соединительной ткани с атрофией ацинарных и протоковых струк­тур. Местами можно видеть наличие кистознорасширенных прото­ков, с атрофией эпителия в них, с содержанием секрета в просвете.

Постоянно, в зависимости от характера разрастающейся фиброзной ткани, встречаются участки сохранившихся ацинусов и концевых протоков с гиперплазированными клетками. Отдельные фокусы еще сохранившейся ткани железы представлены гипертрофированными ацинусами с гиперплазированными клетками вставочных и исчер­ченных выводных протоков. В период обострения помимо продук­тивной тканевой реакции с явлениями нарастающего склероза име­ются очаговые или диффузные участки гнойного воспаления, местами с образованием микроабсцессов. По мере распространения гнойного воспаления увеличивается степень деструкции не только поврежденной ткани, но и сохранившейся, чаще всего ближе к кап­суле железы. У некоторых больных после удаления плотной железы при микроскопическом исследовании отмечается значительно выра­женный склероз с наличием рубцовой облитерации протоков, пол­ным отсутствием ацинусов и с присутствием значительного количе­ства склерозированных сосудов различного калибра (хронический фиброзирующий сиалоаденит).


При хроническом протоковом сиалоадените (сиалодохит) мик­роскопическая картина представлена ацинусами и концевыми про­токами, между которыми имеются диффузные лимфогистиоцитар­ные инфильтраты с примесью полинуклеарных лейкоцитов. Выводные протоки на большем протяжении расширены и выстланы местами многорядным кубическим эпителием. В стенке междолько­вых выводных протоков эпителиальный слой на большем протяже­нии представлен клетками в состоянии некробиоза. В некоторых участках эпителиальные клетки сохранены и гипертрофированы. Степень склеротических изменений менее выражена, чем при интерстициальном сиалоадените.

Исходы зависят от длительности существующего процесса и частоты рецидивов. При редких рецидивах в исходе процесса раз­вивается цирроз. Частые рецидивы сопровождаются наличием зна­чительного количества крупных кист с элементами гнойного вос­паления. Нередко морфологическая картина в удаленной железе представлена типичным процессом, характерным для слюнно­-каменной болезни.


Туберкулезный сиалоаденит.

Редкой формой бактериального поражения слюнных желез является развитие туберкулезного сиалоаденита.

Длительное время считалось, что поражение слюнных желез при туберкулезе возможно в условиях лимфогенной и гематогенной генерализации первичного и генерализованной формы гематогенно­го туберкулеза. В последние годы увеличилось число случаев тяжелых форм туберкулезного лимфаденита лица, шеи и слизистой оболочки полости рта. При алиментарном заражении первичный туберкулез­ный комплекс может развиваться не только в кишечнике, но и в сли­зистой оболочке полости рта, миндалинах, слюнных железах.

Гематогенная форма прогрессирования первичного туберкулеза и генерализованная форма гематогенного туберкулеза вызывают образование в слюнных железах мелких - милиарных - и крупных очагов. При туберкулезе могут поражаться и большие, малые слюн­ные железы.

Актиномикотические поражения слюнных желез.


Актиномицеты ­ - нормальные обитатели слизистой оболочки полости рта человека. Они обнаруживаются в содержимом десне вой бороздки (поддесне­вом зубном налете). В определенных условиях актиномицеты вызы­вают развитие двух заболеваний: кариеса (в ассоциации с другими бактериями) и актиномикоза. Они могут быть выделены из кариоз­ных полостей, периапикальных тканей, куда проникают через канал корня. Актиномикоз - заболевание, вызываемое гифообразующими бактериями рода Actiпoтyces. Необходимо обратить внимание на то, что буквальный перевод с греческого термина актиномицеты (лучи­стые грибы) может вызвать неправильные ассоциации с принадлеж­ностью этих микроорганизмов к виду грибов. На самом деле актино­мицеты не имеют оформленного ядра и поэтому относятся к прокариотам (бактериям). Исторически утвердившийся в научной литературе и привычный большинству исследователей термин актиномицеты для удобства оставлен за этим видом микроорганиз­мов. При подкожной и глубокой формах актиномикоза поднижнече­люстной, а также области щек возможно разрушение капсулы слюн­ной железы и распространение процесса на железистую ткань.

Этиология и патогенез. Большинство актиномицетов, обитаю­щих в полости рта, - аэробы. При патологических процессах, чаще всего одонтогенной природы, аэробные актиномицеты переходят в анаэробную форму и вместе с другими бактероидами развиваются в некротической ткани пульпы зуба, деструктивных очагах перио­донта, патологических зубных карманах при пародонтите. Большое значение в развитии актиномикоза и в распространении его в ткани челюстно-лицевой области играет смешанная инфекция - преиму­щественно анаэробные микроорганизмы.

Для развития актиномикоза в организме человека нужны особые условия: снижение неспецифической защиты или значительное на­рушение иммунобиологической реактивности организма в ответ навнедрение инфекционного агента. Большое значение имеют мест­ные патогенетические причины - одонтогенные или стоматогенные воспалительные заболевания, а также повреждения тканей, наруша­ющие нормальный симбиоз актиномицетов и другой микрофлоры. Местом внедрения актиномицетов в челюстно-лицевой области являются кариозные зубы, патологические десневые карманы, поврежденная слизистая оболочка полости рта, зева, носа, протоки слюнных желез.


Патологическая анатомия. Морфологические изменения при актиномикозе находятся в прямой зависимости от реактивности организма - факторов его специфической и неспецифической защиты. Это обусловливает характер тканевой реакции - преобла­дание и сочетание экссудативных и пролиферативных изменений.

При попадании актиномицетов в ткань слюнной железы вокруг него развивается воспаление с формированием небольшого гнойника. Вокруг него происходит пролиферация макрофагов, плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов, появляются ксантомные клетки и новообразованные сосуды. Образуется актиномикотичес­кая гранулема. В центре актиномикотической гранулемы происхо­дит деструкция ткани. Макрофаги окружают друзы актиномицета, внедряются вглубь, захватывают фрагменты мицелия и мигрируют в соседние ткани. Так формируются вторичные гранулемы, которые, сливаясь, образуют обширные очаги актиномикотического пораже­ния, в которых участки гнойного расплавления окружены грануля­ционной, а затем и фиброзной тканью.

Заболевание течет длительно, распространение актиномикоти­ческого инфильтрата происходит по клетчатке, а актиномицеты могут распространяться лимфогенным и гематогенным путем.


Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз)

Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз) - заболевание, которое характеризуется образованием конкрементов (камней) в ацинусах, а чаще всего в протоках слюнных желез. Заболевание встречается почти в два раза чаще у мужчин среднего возраста, чем у женщин. Преимущественно поражается поднижнечелюстная железа, в около­ушной камни образуются редко, подъязычная железа практически никогда не поражается.

Этиология и патогенез. Образование камней связывают с пред­шествующими врожденными пороками, дискинезией, стриктурами или сдавлением протоков (нарушение оттока слюны), попаданием в протоки инородных тел. Все это ведет к нарушению состава слюны с увеличением содержания в ней белков, фосфатов и карбонатов кальция и нередко к хроническому сиалоадениту, который в этом случае приобретает характер калькулезного.


Механизм развития слюнно-каменной болезни обусловлен взаи­модействием перечисленных этиологических факторов: при застое слюны в протоках происходит повышение ее вязкости и увеличение содержание белков и солей. Соли начинают кристаллизоваться и выпадать на белковом матриксе, формируя конкременты. Этому весьма способствует хронический воспалительный процесс, усугуб­ляющий как дискинетические явления, так и нарушения состава секрета, поскольку к слюне прибавляется воспалительный экссудат, также богатый белковым компонентом. Увеличивающиеся конкре­менты усугубляют нарушение оттока и создают еще более благопри­ятные условия для воспаления, создавая порочный круг.

Патологическая анатомия. Камни встречаются внутри протоков и железистых структур. Величина их бывает разной, от нескольких миллиметров до 2-2,5 см в диаметре. Микроскопически изменения характеризуются наличием диффузного воспаления продуктивного характера (диффузный интерстициальный сиалоаденит). Воспале­ние часто обостряется, становится гнойным. Протоки заметно рас­ширены, по ходу стромы в стенке протоков отмечается картина склероза. В сохранившихся дольках отмечаются явления регенера­ционной гипертрофии.

Исход: процесс практически необратим. При слюнно-каменной болезни необходимо удаление пораженной слюнной железы. В слу­чаях, когда железа не удалена, с течением времени в ней развиваются цирротические изменения с резким нарушением экскреторной и инкреторной функций. Поскольку хроническое воспаление в по­раженной железе имеет тенденцию к обострению, имеется риск абсцедирования с прорывом абсцесса в окружающие ткани и разви­тием обширных флегмон.


Атоим­мунные поражения при ревматических болезнях,

активном хрониче­ском вирусном гепатите и струме Хашимото,

синдроме Шегрена и синдроме Микулича (сухой синдром).

Особую группу заболеваний слюнных желез составляют аутоим­мунные поражения при ревматических болезнях, активном хрониче­ском вирусном гепатите и струме Хашимото, синдроме Шегрена и синдроме Микулича (сухой синдром).


Для сухого синдрома Шегрена характерно поражение всех слюн­ных желез, что сопровождается ксеростомией (сухость слизистой оболочки рта), слезных желез с развитием ксерофтальмии и суставов с формированием полиартрита. Он протекает как изолированное заболевание (первичная форма, или болезнь Шегрена). Чаще всего связан с другими аутоиммунными заболеваниями (вторичная фор­ма). Среди этих заболеваний чаще всего встречается ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит, склеродермияи тиреоидит.

Синдром (болезнь) Шегрена в основном встречается у женщин молодого и среднего возраста, редко встречается у детей.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания окончательно не выяснена. Наиболее признанной является гипотеза об аутоиммун­ном характере процесса. Предполагается, что аутоиммунные нару­шения являются следствием нарушений генетического и иммуноло­гического контроля за функцией защитной системы организма. О генетической предрасположенности синдрома Шегрена свиде­тельствует носительство больными HLA-B8- и НLА-DR3-антигенов гистосовместимости.

В настоящее время некоторые исследователи считают, что веро­ятным этиологическим фактором в развитии этой патологии явля­ются вирусы, имеющие определенную тропность к лимфоидной тка­ни. Одним из них являются вышеназванные вирусы с участием протоонкогена.

Патологическая анатомия. Макроскопические изменения в слюнной железе ограничиваются только ее увеличением, сопро­вождаясь уплотнением ткани. Микроскопически - в определенной степени все укладывается в морфологическую картину аутоиммун­ного воспаления: очаговая лимфогистиоцитарная пролиферация стромы железы, повреждение ацинарных клеток в виде дистрофии и некроза с последующим разрастанием соединительной ткани. В лимфоидном инфильтрате содержатся преимущественно активиро­ванные СД4+ Т-лимфоциты-хелперы, а также В-лимфоциты, вклю­чая плазматические клетки, которые местно секретируют антитела.


Для синдрома Микулича характерно поражение больших и малых слюнных желез и слезных желез, которые увеличиваются и уплотня­ются; процесс также сопровождается ксеростомией и ксерофтальмией. Поражения суставов при этом не наблюдается.

Микроскопически в больших и малых слюнных железах при аутоиммунных поражениях выявляется хроническое диффузное вос­паление, выражающееся в массивной лимфогистиоцитарной и мак­рофагальной инфильтрации стромы с атрофией ацинарных отделов.

Исход при всех этих поражениях зависит от характера течения Основного заболевания, но чаще неблагоприятный: атрофия и скле­роз железы со снижением или выключением ее функций.

Синдром Хеерфорда характеризуется сочетанным увеличением околоушных слюнных желез, поражением увеального тракта и незначительным повышением температуры; часто наблюдается у больных саркоидозом.

Микроскопическая картина поражения околоушных слюнных желез: наличие эпителиоидных гранулем с гигантскими клетками, пролиферация эпителия слюнных протоков.



следующая страница >>