shkolakz.ru 1
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОИМПЕДАНСНОГО АНАЛИЗА ДЛЯ КОНТРОЛЯ НАД ПОЯВЛЕНИЕМ ОТЕКОВ ГОЛЕНЕЙ ПРИ ТЕРАПИИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ



Новикова М.В, Проурзина Н.Л.

ММА им. Сеченова, ГКБ № 59 г. Москвы


Биоимпедансный анализ (БИА) является одним из наиболее доступных в настоящее время методов оценки состава тела (жировой, безжировой, мышечной массы, общей воды) и баланса водных секторов организма – клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкостей. БИА удачно дополняет спектр других методов функциональной диагностики, являясь при этом достаточно простой и неинвазивной методикой. Область применения БИА в настоящее время очень широка: это прогноз развития метаболического синдрома, составление рациона питания и контроль эффективности мероприятий для коррекции фигуры, оценка жизнеспособности тканей и органов перед трансплантацией, мониторинг общей гидратации и перераспределения жидкости по секторам и регионам тела на фоне лекарственных, физиотерапевтических воздействий, в условиях гемодиализа, хирургических вмешательств, а также в ходе ортостатических, дыхательных и других функциональных проб.[1] Несомненно, в дальнейшем этот перечень будет расширяться и дополняться, открывая все новые и новые перспективы для применения биоимпедансометрии.

Для нас большой интерес представляет влияние различных антигипертензивных препаратов на водный баланс организма – в качестве контроля результатов их применения, а так же с целью прогнозирования возможного развития побочных эффектов. Наиболее изученными в этом плане являются диуретики – препараты первой линии в лечении артериальной гипертензии. Мы же в своей работе обратились к другой, менее изученной в отношении влияния на гидратацию и водный баланс, но бесспорно высоко эффективной и безопасной группе препаратов - антагонистам кальция. [2]

Антагонисты кальция – большая и неоднородная группа препаратов, которые объединяет их способность блокировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы в гладкомышечных клетках сосудов, миокарде, проводящей системе сердца. Их используют в кардиологии с середины 70–х гг. XX века. Вследствие высокой эффективности и безопасности при различных сопутствующих состояниях антагонисты кальция быстро завоевали популярность среди врачей и больных и в настоящее время являются одними из основных препаратов, использующихся для лечения сердечно – сосудистых заболеваний, препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии.[3]


Наиболее часто используются дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия, такие, как амлодипин, фелодипин, лацидипин. Дигидропиридиновые антагонисты кальция действуют в первую очередь на периферические сосуды и обладают выраженными вазодилатирующими свойствами. Самым вазоселективным из них является фелодипин: его вазоселективность в 118 раз выше, чем у нифедипина. С периферической вазодилатацией связаны и побочные эффекты дигидропиридиновых антагонистов кальция: сердцебиение, головная боль, головокружение, ощущение жара, отеки голеней и стоп. Необходимо отметить, что препараты пролонгированного действия вызывают их существенно реже, главным образом потому, что при их назначении не наблюдается резких скачков концентрации действующего вещества в крови.[4] Это касается всех побочных эффектов, за исключением отеков голеней: считается, что они наблюдаются одинаково часто при назначении препаратов 1 и 2 поколений.[5] По определению Е. Браунвальда, отеки - это увеличение внесосудистого (интерстициального) компонента внеклеточного объема жидкости, которое может достигать нескольких литров, прежде чем проявится клинически.[6] Механизм их возникновения при лечении антагонистами кальция связан с повышением капиллярного гидростатического давления вследствие вазодилатации, что способствует фильтрации жидкости в ткани. Кроме того, процессы ауторегуляции капиллярного кровотока и дренажа лимфы являются кальцийзависимыми и поэтому ингибируются препаратами данной группы. По мнению некоторых авторов, частота возникновения отеков не менее 10% при применении любых дигидропиридиновых антагонистов кальция.

Robert Blankfild проанализировал 7 исследований с применением фелодипина и амлодипина в дозе 5-10 мг и получил противоречивые данные: процент отеков на фелодипине составил от 0 до 29,6%, а на амлодипине - от 1,7 до 22.5 %. Однако в большинстве исследований с применением фелодипина процент отеков был меньше, чем при использовании амлодипина, что подтверждает единственное сравнительное для этих двух препаратов исследование Koenig, 1993, где процент отеков на амлодипине составил 1.7, а на фелодипине – 0.(см. табл.1)[7]



Целью нашей работы являлось изучить возможности БИА для выявления перераспределения жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство под влиянием лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция, а также сравнить выраженность этого эффекта при лечении амлодипином и фелодипином у женщин с артериальной гипертонией.

Материалы и методы: у 40 женщин с артериальной гипертонией (средний возраст 62+ 9 лет) было проведено исследование водных секторов методом биоимпедансного анализа (БИА) на анализаторе АВС-01 (Медасс, Россия) до и через 10-14 дней после назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция. Больные были распределены на 2 группы лечения: фелодипином (Фелодип, IVAX, Чешская Республика), средняя доза 5,76 мг и амлодипином (Тенокс», KRKA), средняя доза 5,78 мг. Оценены объемы общей воды организма, внутриклеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкостей.

Статистическая обработка проведена с использованием программы SPSS 12.0. Сравнение показателей до и после лечения, представленных в виде среднего значения ± стандартное отклонение, проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для парных сравнений.

Результаты:

Группы обследованных не отличались между собой по возрасту, уровню АД, длительности заболевания гипертонией, сопутствующей патологией. В связи с исходным достоверным различием по массе тела между группами, показатели рассчитывались с коррекцией на массу тела.

Назначенное лечение приводило к достоверному одинаково выраженному снижению артериального давления в обеих группах (на 11,7% в группе фелодипина и на 11,4% в группе амлодипина), достоверных различий между группами не было.

Исходно по объемам водных секторов группы достоверно не отличались. Объем общей воды в группе фелодипина составил 39,1 (35,5; 43,2)% к массе тела; внеклеточной жидкости - 12,0 (10,0; 13,3)%, внутриклеточной - 26,8 (24,7; 29,7)% и интерстициальной жидкости - 6,9 (5,9; 8,0)% к массе тела. В группе амлодипина объемы водных секторов составили 40,3 (35,7; 43,8); 12,3(10,6;14,1); 28,2(24,8;30,0) и 6,8(5,7; 8,0)% к массе тела соответственно(см.рис 1) На фоне лечения в группе получавших фелодипин достоверного изменения объема жидкости по секторам не произошло. Общая вода увеличилась на 0,9+4,5%, внутриклеточная на 0,4+4,4%, внеклеточная на 1,3+5,1%, интерстициальная- на 1,6+6,6 %( все р>0,05). При приеме амлодипина отмечено достоверное увеличение объема общей воды на 3,1+3,8 % от исходного(р<0,05), внутриклеточной на 3,0+4,3%(p<0,05), внеклеточной на 3,4+4,2%(p<0,05). Самым значительным, достоверно большим было увеличение интерстициальной жидкости - на 4,2+5,6% от исходного( p<0,05)(см.рис 2).


Заключение: Таким образом, БИА позволяет выявлять происходящее под влиянием антагонистов кальция перераспределение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство (в перспективе делает возможным выявление отеков голеней и стоп на доклинической стадии). При применении амлодипина увеличение объема интерстициальной жидкости было достоверно больше, чем при применении фелодипина. Однако применение амлодипина приводило также к менее выраженному, чем увеличение объема интерстициальной жидкости, но достоверному увеличению объемов общей воды организма и жидкости в остальных водных секторах, что требует дальнейшего изучения.


Список литературы:


  1. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Носков В.Б. Методические вопросы биоимпедансного анализа состава тела и баланса водных секторов. Шестая научно – практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно – сосудистой системы», 2004 :105 – 114.

  2. Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Дигидропиридиновые антагонисты кальция в кардиологии с позиции доказательной медицины. РМЖ, 2008 , 16, 7:503-508.

  3. Марцевич С.Ю. Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ, 2003; 11:, 9: 539–541.

  4. Марцевич C.Ю.Антагонисты кальция: советы по использованию практическим врачам. Справочник поликлинического врача.2005, 4, 4:19-22

  5. Недогода С.В. Побочные эффекты тиазидных диуретиков: фокус на гипокалиемию.Consilium-Medicum,2007,9,5:77-81 

  6. —Харрисон Т.Р., Браунвальд Е. и др.Внутренние болезни.1993,Москва, изд.Медицина,с.360.

  7. Robert P. Blankfield . Fluid Matters Choosing Antihypertensive: A Hypothesis That the Data Speak Volumes. J Am Board Fam Med.  2005;18(2):113-124.
  8. Hammond JJ, Cutler SA. A comparison of isradipine and felodipine in Australian patients with hypertension: focus on ankle oedema. The Physician's Study Group. Blood Press 1993; 2: 205-11


  9. Koenig W. Efficacy and tolerability of felodipine and amlodipine in the treatment of mild to moderate hypertension: a randomized double blind multicentre trial. Drug Investig 1993; 5: 200-5



Таблица 1.

Препарат

Доза

Исследование

Кол-во больных

Процент отеков

Фелодипин

5-10 мг

      Hammond and Cutler, 1993[8]

71

29.6

Амлодипин

5-10 мг

Messerli et al, 2000

144

22.5

Амлодипин

5-10 мг

Kloner et al, 2001

127

22.1

Фелодипин

5-10 мг

Fagan et al, 1994

137

12.4

Фелодипин

5-10 мг

Schloze et al, 1999

84

7.1

Фелодипин

5-10 мг

Еlvelin et al, 1993

443


1.7

Амлодипин

5-10 мг

Koenig , 1993[9]

59

1.7

Фелодипин

5-10 мг

Koenig , 1993

59

0