shkolakz.ru   1 2 3 4

Лечение обострения БА. Обострения БА (приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1).

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапию. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. • Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением. Большинство пациентов с тяжелым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии. Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют также повышенного внимания.

Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение СГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.


Тяжесть обострения БА






Феномен парадоксального пульса вызван выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе: в норме систолическое АД на вдохе уменьшается на 10 мм рт. ст., а при тяжелой БА (тампонаде сердца, обструкции верхней полой вены рестриктивной кардиомиопатии, гиповолемическом шоке, ХОБЛ и) - значительно сильнее, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать.


Для выявления pulsus paradoxus больного просят дышать глубоко и медленно и измеряют АД тонометром. В тяжелых случаях пульс на вдохе ослабевает или совсем исчезает


Экспертиза временной и постоянной утраты трудоспособности при бронхиальной астме (В настоящее время в РК не разработаны критерии по новым положениям GINA)

При проведении экспертизы трудоспособности больных БА необходимо учитывать форму, характер и тяжесть течения заболевания, выраженность осложнений, в т.ч. обусловленных проводимой терапий, сопутствующие заболевания, затрудняющие формирование компенсаторно-приспособительных механизмов дыхательной и сердечно-сосудистой систем, образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда, воздействие производственных вредностей. В фазу обострения заболевания больные временно нетрудоспособны. Длительность временной утраты нетрудоспособности (ВУТ) зависит от формы и тяжести БА, выраженности осложнений эффективности лечения.

А. Атопическая БА


  • легкое течение 3-7 дней

  • средней тяжести лечение эффективно: отсутствуют выраженные нарушения функции дыхания и кровообращения; сроки ВУТ 8-15 дней, при необходимости - рациональное трудоустройство по заключению клинико-экспертных комиссий до 2 недель.

  • тяжелое течение более 35 дней в зависимости от выраженности осложнений эффективности лечения и т.п.

Б. Инфекционно-зависимая БА сроки ВУТ определяются характером и тяжестью, инфекционного процесса, эффективностью лечения, выраженностью осложнений.

  • легкое течение - до 3 недель

- средней тяжести - 4- 6 недель

  • тяжелое течение - 6 недель и более

Критерии восстановления трудоспособности купирование острого (обострения хронического) инфекционного процесса; прекращение приступов удушья или переход на более легкую ступень под воздействием адекватной терапии; нормализация или улучшенье показателей бронхиальной проходимости, уменьшение выраженности легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Трудоспособными признаются больные легкой и средней тяжести заболевания , в средней ремиссии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.


Противопоказанные виды и условия труда.

Больным БА противопоказаны тяжелый физический труд, работа связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятных макроклиматических факторов (перепады, давления, повышенная влажность) в условиях запыленности, загазованности, а также виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов на конвейере), длительные командировки.

При развитии дыхательной недостаточности П степени противопоказана работа, связанная с физическим напряжением, средней тяжести, значительной речевой нагрузкой.

Показания для направления на МСЭК определяются в зависимости от характера и тяжести течения БА, осложнений, эффективности лечения социальных факторов. На МСЭК направляются больные БА, у которых выявлены:


  • противопоказания в условиях и характере труда при невозможности трудоустройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности в прежней противопоказанной профессии;

  • неблагоприятный клинико-трудовой прогноз, тяжелое, осложненное течение БА, неэффективность лечения.

Стандарты обследования при направлении на МСЭК:

  • Клинический анализ крови, мочи;

  • Биохимические исследование крови (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, общий белок и фракции, гемоглобин, сахар)

  • Общий анализ мокроты и посев на флору;

  • ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;

  • Спирография (при необходимости с проведением проб);

  • Определение показателей легочной и центральной гемодинамики.

В случае длительного постоянного приема ГКС (более 1 года) - исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв, остеопороза и т.д.


Критерии инвалидности. Ограниченно - трудоспособными (инвалидами III группы) при освидетельствовании на МСЭК признаются больные:


  • преимущественно - инфекционно зависимой и смешанной БА с легким или средней тяжести течением, дыхательная недостаточность I и II степени при наличии противопоказанных видов и условий труда и невозможности рационального трудоустройства по заключению ВКК;

  • гормонозависимой БА (поддерживающая доза 10-1,5 мг/сут) с ДН I II степени, при отсутствии других выраженных осложнений и сопутствующих заболеваний;

Работающие в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающиеся в переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, приобретение новой доступной по состоянию здоровья профессии или существенном уменьшении объема работы в прежней непротивопоказанной профессии.

Нетрудоспособными (инвалидами IIгруппы) при освидетельствовании на МСЭК признаются больные:

  • с тяжелой и средней тяжести течения БА, ДН II-III степени, хроническим легочным сердцем с сердечной недостаточностью II-А степени, осложнениями стероидной терапии (сахарный диабет, стероидные язвы, остеопороз, хроническая надпочечниковая недостаточность, синдром Иценко-Кушинга).

В фазе ремиссии отдельным больным может быть определена трудовая рекомендация с учетом профессиональных навыков для работы в специально созданных условиях или на дому (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт радио- и фотоаппаратуры, изготовление сувениров, работа корректора).

Инвалидами 1 группы признаются больные БА с тяжелым прогрессирующим течением, формированием дыхательной недостаточности III степени и сердечной недостаточности IIБ - III степени, другими осложнениями, резко выраженными нарушениями жизнедеятельности, приводящими к социальной дезадаптации и нуждающихся в постоянном постороннем уходе.

Реабилитация больных и инвалидов

Первичную профилактику необходимо проводить у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, представляющих угрозу развития БА.


Лечение больных в состоянии предастмы (специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, исключение контакта с аллергенами, рациональное трудоустройство, профессиональная ориентация, ЛФК и т.д.)

Вторичная профилактика. В программу социально-трудовой реабилитации при БА входит определение трудовой рекомендации МСЭК, рациональное трудовое устройство, обучение и переобучение лиц молодого возраста, признанных инвалидами непротивопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства социальной защиты населения РК.

Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение БА, а также контроль за полнотой, качеством и своевременностью осуществления индивидуальной программы реабилитации. Вторичная профилактика должна включать устранение из окружающей среды неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима жизни, гипоаллергенную диету и другие способы воздействия из методов натуротерапии. Всемирный день борьбы с бронхиальной астмой впервые появился в 1998 г. и ежегодно отмечается в первый вторник мая. Он был организован рабочей группой GINA в сотрудничестве с группами медицинских работников и лиц, занимающихся обучением пациентов во всем мире.


Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)


В соответствии с прогностическими данными к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по композитному показателю DALY (Disability–Adjusted Life Years) среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний [Murray, CJL, Lopez, AD (1997)]. ХОБЛ является серьезной проблемой и для Казахстана ввиду слишком большой распространенности курения и загрязнения воздуха.

ХОБЛ это: «болезненное состояние, которое характеризуется ограничением проходимости дыхательных путей и не является полностью обратимым. Снижение проходимости дыхательных путей является прогрессирующим и сопровождается патологической воспалительной реакцией в легких в ответ на вредные частицы или газы».


ХОБЛ - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Основной патофизиологической чертой ХОБЛ является необратимый характер обструкции или, более точно, частично обратимая обструкция; в последнем случае речь идет об улучшении функциональных показателей, наступающем после купирования обострения заболевания. Однако при наблюдении за больными в течении года или более продолжительного периода выявляется неуклонное снижение функции внешнего дыхания.

Ключевые симптомы ХОБЛ: хронический кашель — один из ведущих симптомов болезни, хроническая продукция мокроты, одышка, действие факторов риска в анамнезе: курение и табачный дым, промышленная пыль, химикаты и др.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия

Характеристика

I: Легкая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

  • ОФВ1 > 80% от должных величин

  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

II: Среднетяжелая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

  • 50% < ОФВ1< 80% от должных величин
  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда


III: Тяжелая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

  • 30% < ОФВ1< 50% от должных величин

  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда

IV: Крайне тяжелая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

  • < 30% от должных величин или

  • < 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

Обозначения: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; все значения являются постбронходилататорными. ДН - дыхательная недостаточность.


Опрос больного:


  • индивидуальные факторы риска у конкретного больного: болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у человека сочетаются несколько факторов риска: курение табака, контакт с промышленными поллютантами, инфекционные заболевания ды­хательных путей, другие негативные факторы внешней среды, гене­тическая предрасположенность;

  • перенесенные заболевания (БА, аллергические заболевания, сину­ситы и полипоз носа, респираторные инфекции в детстве, другие за­болевания дыхательных путей);

  • отягощенный по ХОБЛ семейный анамнез;

  • динамика развития симптомов;

  • обострения и госпитализации по поводу ХОБЛ;

  • наличие сопутствующих заболеваний, ограничивающих активность (сердца, суставов и др.);

  • принимаемые лекарственные препараты;

  • влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, включая ограничение фи­зической активности, потерю работы и экономические проблемы, влияние на семейное окружение, тревогу, депрессию;
  • обстановка в семье, возможность социальной поддержки;


  • возможность избегать действия факторов риска, особенно курения.


Курение табака считается предрасполагающим фактором к развитию ХОБЛ. Индекс курящего человека (ИК), превышающий 120 (количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на количество месяцев в году, в течение которых человек курит) является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Существует другая формула расчета: ИК (пачко-лет) = количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20. При этом ИК > 10 является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания: определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,) и подсчета индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Генслера (не путать с индексом Тиффно = ОФВ1/ЖЕЛ).

Физикальное обследование легких на ранних стадиях заболевания несет скудную информацию. Возможно появление коробочного оттенка перкуторного звука, при аускультации – сухих хрипов. При клинически значимой стадии заболевании физикальные данные во всей мере отражают и тяжелую эмфизему, и выраженную бронхиальную обструкцию (перкуторный коробочный звук, ограничение экскурсии диафрагмы, ригидность грудной клетки, ослабленное дыхание, рассеянные сухие хрипы), причем преобладание того или иного феномена зависит от того, какой преимущественно фенотип (важны при постановке диагноза) прису­ствует у больного.



<< предыдущая страница   следующая страница >>