shkolakz.ru   1 ... 2 3 4

Основные признаки фенотипов ХОБЛ


Признаки

Преимущественно бронхитический

Преимущественно эмфизематозный

Соотношение основных симптомов

Преобладает кашель

Преобладает одышка

Обструкция

Выражена

Выражена

Гипервоздушность

Слабо выражена

Сильно выражена

Окраска кожных покровов

Диффузный синий цианоз

Розово-серый оттенок кожи

Легочное сердце

Развивается рано

Развивается поздно

Полицитемия

Не характерна

Может быть

Кахексия

Не характерна

Часто имеется

Продолжит-сть жизни

Меньше

Больше


При исследовании сердца может определяться расширение его правых границ, акцент второго тона на легочной артерии, однако часто при выраженной эмфиземе физикальное исследование сердца затруднительно.

Нижний край печени у больных ХОБЛ может быть опущен, хотя истинное увеличение печени редко бывает при данной патологии, если нет сопутствующих заболеваний, для которых это характерно. При выраженной эмфиземе печень несколько смещается вниз, поэтому для оцен­ки состояния печени необходимо исследование ее границ по Курлову.


Стандарты лабораторно-инструментального контроля и мониторинга:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мокроты.

3. Бактериоскопическое исследование мокроты.

4. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

5. ЭКГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Мониторирование водно-солевого баланса.

8. Общий белок крови.

9. Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС).

10. Пульсоксиметрия.

11. Спирометрия.

Основные составляющие лечения ХОБЛ - это уменьшение влия­ния факторов риска, лечение при стабильном состоянии и лечение обострения заболевания.

Стратегические направления в лечении ХОБЛ:

1. Профилактика прогрессирования болезни.

2. Смягчение симптоматики.

3. Повышение толерантности к физической нагрузке.

4. Улучшение качества жизни.

5. Профилактика и лечение осложнений.

6. Профилактика и лечение обострений.

7. Уменьшение смертности.


Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения


Стадия I (легкая)

Стадия II (среднетяжелая)

Стадия III (тяжелая)

Стадия IV (крайне тяжелая)

Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной.

Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости



Не показано

Регулярный прием:


  • М-холинолитиков короткого или длительного действия ± ингаляционных β 2-агонистов длительного действия;

  • комбинации М-холинолитика + β2-агониста короткого действия;

  • ингаляционных β 2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия.

  • Реабилитационные мероприятия


Не показано

  • ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года

  • ИГКС + Р2-агонисты длительного действия – показания те же, что и для ИГКС

  • Реабилитационные мероприятия



Не показано

  • Длительная оксигеноте-рапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки);

  • Определение показаний для хирургического лече-ния буллезной эмфиземы


Критерии обострения ХОБЛ, основанные на симптомах


Критерии Anthonisen et al., 1987

Критерии BTS guidelines, 1997

Критерии Рабочей группы, 2000

Большие критерии

Усиление одышки

Увеличение объема мокроты

Усиление «гнойности» мокроты

Малые критерии

Инфекция верхних дыхательных путей

Лихорадка

Свистящее дыхание

Усиление кашля

Повышение ЧД или ЧСС на 20% по сравнению со стабильным состоянием

Увеличение объема мокроты

Усиление «гнойности» мокроты

Усиление одышки

Свистящее дыхание


Заложенность в грудной клетке

Задержка жидкости


Респираторные признаки

Усиление одышки

Увеличение объема и «гнойности» мокроты

Усиление кашля

Частое поверхностное дыхание

Системные признаки

Повышение температуры тела

Повышение ЧСС

Нарушение сознания



Классификация тяжести обострения ХОБЛ (Burge, Wedzicha, 2003)


Степень тяжести

Критерии

Легкое

Обострение требует терапии антибиотиками, но не сис­темными ГКС; если газовый анализ артериальной кро­ви не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Среднее

Обострение требует терапии системными ГКС и анти­биотиками; если газовый анализ артериальной крови не выполняется, то предполагается отсутствие ОДН

Тяжелое

ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст.

Крайне тяжелое

ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и ги-перкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН > 7,35

Жизне-угрожающее

ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст., рН < 7,35

Основные антибиотики, применяющиеся при обострении ХОБЛ:


  • β-лактам или (3-лактам + ингибитор Р-лактамаз (амоксицил-
    лин/клавуланат 625 мг каждые 8 реr os);

  • макролиды* (азитромииин 500 мг/сут в течение 3 дней или 500 мг
    в 1-й день, затем 250 мг/сут в течение 5 дней per os, или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч как минимум в течение 5 дней);

  • фторхинолоны II генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os
    или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os);

  • Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые
    24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч per os);

  • цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг
    каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 ч per os);

  • тетрациклины* (доксициклин 100 мг каждые 12 ч peros).В регионах с низким уровнем резистентности S. pneumoniae.

Применение ГКС при ХОБЛ


Стадии ХОБЛ

Фазы ХОБЛ

ИГКС

Системные ГКС

I-ІІ

Стабильная

Не рекомендуются

Не рекомендуются




Обострение

Не рекомендуются

При ОФВ1 < 50%

III-IV

Стабильная

При доказанном ответе на ГКС

При обострениях ≥ 1 раз в год

Не рекомендуются


Обострение


Не рекомендуются

При отсутствии противопоказании


Примеры диагноза:

  • ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (стадия II), ремиссия, ДН II, хроническое легочное сердце, степень недостаточности кровообращения.

  • ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (стадия II), среднетяжелое обострение, ДН II, очаговый пневмосклероз в нижней доле левого легкого.

  • ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, среднетяжелое течение (стадия II), обострение; хронический гнойный бронхит, обострение, бронхиальная астма средней степени тяжести, тяжелое обострение; ДН II, диффузный пневмосклероз, хроническое легочное сердце; степень недостаточности кровообращения.

  • ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, крайне тяжелое течение (стадия IV), ремиссия, ДН III, хроническое легочное сердце; тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, степень недостаточности кровообращения.


Во многих странах подавляющее большинство больных ХОБЛ наблюдаются у врачей первичного звена, которые могут активно участвовать в программах здравоохранения и разъяснять пациентам и широкой общественности важность уменьшения воздействия факторов риска.

Диспансеризация. Смотри приложение к приказу № 45. Кратность осмотров не менее 4-х в течение года. Желательно, чтобы больные ХБ консультировались пульмонологом. Необходимые исследования – анализы (общие) мокроты, цитологические, анализы крови (динамика СОЭ), острофазовые показатели, иммуностатус, легочные объемы, пневмотахометри

Экспертиза трудоспособности. Критерии восстановления трудоспособности.

Ликвидация воспалительного процесса в бронхиальном дереве, полное или частичное, достаточное для выполнения профессиональных обязанностей, устранение бронхобструктивного синдрома, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Средние сроки временной нетрудоспособности. При бронхите крупных бронхов функционально стабильном - 12-18 дней, функционально нестабильноми- 14-20 дней, при бронхите малых бронхов до 30 дней. На МСЭК направляются больные обструктивным бронхитом с синдромами дыхательной недостаточности 2-3 ст., декомпенсированным или субкомпенсированным легочным сердцем.



Страница из


<< предыдущая страница